采取普通病案歸檔提高病案質(zhì)量的應(yīng)用效果

呂雅萍，羅美芳，張薛，潘志敏

（中國(guó)人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用也在不斷深入。為保障醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，有必要對(duì)現(xiàn)有病案管理模式進(jìn)行深度改進(jìn)[1]。目前，急診診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRGs）是目前應(yīng)用最為廣泛的支付方案，該分組以患者年齡、疾病類型、治療方式等信息進(jìn)行分組，繼而評(píng)估患者的預(yù)期治療費(fèi)用作為患者治療付費(fèi)的依據(jù)，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院償付的標(biāo)準(zhǔn)[2]。但在既往的普通病案管理中存在著歸檔不到位、患者信息差錯(cuò)等問(wèn)題，導(dǎo)致病案管理出現(xiàn)混亂；并且病案管理的混亂還影響著DRGs 的管理以及病案首頁(yè)的制定[3-4]。本次研究以本院實(shí)施普通病案管理對(duì)策前、后的病案資料作為研究資料，對(duì)比了病案管理的應(yīng)用情況，通過(guò)對(duì)普通病案管理進(jìn)行整改，著力提升普通病案歸納率及病案質(zhì)量，使病案管理更為系統(tǒng)化、規(guī)范化，醫(yī)院整體管理質(zhì)量提升。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究從本院電子病案系統(tǒng)中調(diào)取導(dǎo)出2019年至2021 年的普通病案，其中2019 年1 月至2020年1 月的出院病案資料5247 份，此階段未實(shí)施普通病案歸檔管理，作為對(duì)照組；2020 年2 月至2021 年2 月本院正式實(shí)施普通病案歸檔管理措施，共調(diào)取5301 份出院病案作為研究資料，命名為觀察組。通過(guò)對(duì)比實(shí)施普通病案管理措施實(shí)施前、后病案管理情況，分析實(shí)施普通病案管理對(duì)DRGs 應(yīng)用的影響。

1.2 方法

2020 年2 月至2021 年2 月本院正式實(shí)施普通病案歸檔管理措施，其具體實(shí)施內(nèi)容如下。

（1）組建病案管理整改小組，小組成員包括科主任、質(zhì)控醫(yī)生及醫(yī)院主要管理部門領(lǐng)導(dǎo)。在完成病案管理整改小組的組建后，對(duì)既往普通病案管理存在的問(wèn)題、制定缺失進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行總結(jié)整理。經(jīng)整理本院存在問(wèn)題主要有：①對(duì)一級(jí)質(zhì)控工作的重視不足，醫(yī)師由于工作較為繁忙，將更多的精力投入與診療工作中，因此進(jìn)一步增加了對(duì)病案填寫的忽視。此外，部分科室由于科室主任會(huì)議、日常工作較為繁忙，不能及時(shí)完成病案簽字，也加重了病案歸納延遲的發(fā)生。此外，部分應(yīng)由護(hù)理人員填寫的內(nèi)容，由于工作交接等問(wèn)題的影響，再次增加了病案延遲歸檔的發(fā)生。部分資料為手寫資料重新錄入電子病案系統(tǒng)中，在錄入過(guò)程中發(fā)生錄入錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者信息填寫錯(cuò)誤的發(fā)生；②輔助診斷科室未納入至病案管理中，部分患者由于影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告遲遲未上傳至電子檔案，導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能將病案歸納；③編碼的使用問(wèn)題，由于編碼人員并非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在對(duì)疾病進(jìn)行編碼涉及時(shí)可能不符合臨床的實(shí)際需求，導(dǎo)致了醫(yī)師對(duì)疾病編碼選取困難；④質(zhì)控部門人手不足，未嚴(yán)格執(zhí)行病案歸檔的監(jiān)督，一方面導(dǎo)致延遲歸納發(fā)生率較高；另一方面導(dǎo)致病案質(zhì)量下降，使得病案首頁(yè)的質(zhì)量也顯著下降。同時(shí)，質(zhì)控部門也并未定期對(duì)病案資料進(jìn)行抽查，未對(duì)病案管理的質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督。

（2）病案管理整改小組針對(duì)現(xiàn)有存在的問(wèn)題進(jìn)行病案管理措施的改進(jìn)優(yōu)化，其改進(jìn)措施如下：①建立全面質(zhì)控管理，將病案管理分為三級(jí)質(zhì)控，其中一級(jí)質(zhì)控為臨床科室，負(fù)責(zé)病案制定符合管理質(zhì)量要求的病案；病案科二級(jí)質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)已上傳的病案質(zhì)量、病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控和反饋；病案管理小組作為三級(jí)質(zhì)控，定期對(duì)病案質(zhì)量、病案首頁(yè)進(jìn)行抽查，并將問(wèn)題匯總；②優(yōu)化病案歸檔填寫工作，降低醫(yī)師填寫工作負(fù)擔(dān)，對(duì)于日常工作繁復(fù)的科室，增加專人協(xié)助對(duì)病案，使病案歸檔率提升。嚴(yán)格執(zhí)行病案歸納時(shí)間要求，通過(guò)系統(tǒng)提醒即將逾期的病例，使病例歸檔時(shí)間符合要求；③繼續(xù)與IT 人員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，不斷改進(jìn)電子病案系統(tǒng)及DRGs 的應(yīng)用便捷性，使日常工作效率提升。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比實(shí)施普通病案管理措施前后病案歸檔率、DGRs 率及CMI。其中病案歸檔合格要求：普通病案3d 歸檔，死亡病案7d 歸檔。病案歸檔率=合格病案例數(shù)/所有病案例數(shù)×100%；DGRs 依據(jù)病案首頁(yè)進(jìn)行管理，依據(jù)系統(tǒng)對(duì)DGRs 率進(jìn)行評(píng)價(jià)；CMI可反應(yīng)醫(yī)院收治患者平均技術(shù)難度水平的指標(biāo)，計(jì)算：DRGs 權(quán)重=DRGs 某一期限內(nèi)平均費(fèi)用/全部患者平均費(fèi)用；CMI=DRGs 總權(quán)重?cái)?shù)/病例總數(shù)。

（2）對(duì)比病案管理中的差錯(cuò)問(wèn)題，包括基本信息錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤、治療信息錯(cuò)誤，簽名不全、編碼分類錯(cuò)誤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Excel 2007 整理數(shù)據(jù)，再導(dǎo)入數(shù)據(jù)至IBM SPSS 24.0 對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施普通病案管理前后病案歸檔率、DGRs 入組率、CMI 對(duì)比

對(duì)照組病案歸檔率為67.09%、DGRs 入組率70.86%，觀察組病案歸檔率為95.60%、DGRs 入組率98.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 實(shí)施普通病案管理前后病案差錯(cuò)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組患者基本信息錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤、治療信息錯(cuò)誤等病案差錯(cuò)率觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 實(shí)施普通病案管理前后病案差錯(cuò)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

病案管理影響到DGRs 與病案首頁(yè)質(zhì)量，是醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保核算等的重要工具，因此，提升病案管理工作質(zhì)量成為醫(yī)院發(fā)展的必由選擇[5]。當(dāng)前病案管理工作還處于摸索階段，本院在實(shí)施病案管理工作中主要是采用發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題的管理模式。在實(shí)施病案歸檔管理前對(duì)既往主要問(wèn)題進(jìn)行整理，依據(jù)現(xiàn)有存在的問(wèn)題制定應(yīng)對(duì)策略、措施。通過(guò)實(shí)施病案歸檔管理措施，對(duì)我院病案管理工作質(zhì)量有較大的影響。

本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施病案歸檔管理措施，本院的病案歸檔率提升為95.60%、DGRs 入組率98.38%，將實(shí)施管理整改前提升明顯，標(biāo)志著通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題的改進(jìn)策略獲得了理想的整改效果。本院病案歸檔管理工作質(zhì)量的提升，對(duì)DGRs的應(yīng)用及病案首頁(yè)質(zhì)量有極大促進(jìn)作用，一方面病案管理工作質(zhì)量使得DGRs 的應(yīng)用指標(biāo)提升明顯，對(duì)提升醫(yī)院整體效率有積極意義；另一方面病案管理工作質(zhì)量的提升，使得病案首頁(yè)質(zhì)量提升，極大確?；颊呒膊〔∈贰⒃\療信息的準(zhǔn)確性、全面性。此外，病案歸檔率的提升符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的手寫病例注定會(huì)被淘汰，如未能緊跟時(shí)代潮流，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有致命影響[6-7]。當(dāng)前的病案管理與DGRs、醫(yī)保支付系統(tǒng)、績(jī)效考核系統(tǒng)的關(guān)系緊密，因此提高病案管理質(zhì)量，提升普通病案歸檔率，對(duì)提升整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量有顯著影響[8-10]。本次研究結(jié)果病案管理歸檔率的提升，也標(biāo)志著我院的病案管理走上正軌，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)。

本次研究還顯示在經(jīng)歷病案管理整改措施后，基本信息錯(cuò)誤、診斷信息錯(cuò)誤、治療信息錯(cuò)誤等病案差錯(cuò)率顯著下降，標(biāo)志著病案管理質(zhì)量的全面提升更少差錯(cuò)、疏漏、謬誤，是“以人為本”“以患者為中心”“對(duì)歷史負(fù)責(zé)”等重要指導(dǎo)思想的落實(shí)[11-12]，既往病案中存在著為數(shù)不少的差錯(cuò)，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量有極大地影響，而在實(shí)施病案歸檔管理整改后，這些問(wèn)題得到極大改善。

通過(guò)本次研究證實(shí)實(shí)施普通病案歸檔管理整改后，醫(yī)院病案歸檔率、DGRs 率有顯著的提升，病案差錯(cuò)率顯著下降。而在后續(xù)的病案管理工作中，也將繼續(xù)保持并結(jié)合新出現(xiàn)的矛盾、問(wèn)題制定符合實(shí)際的應(yīng)對(duì)策略，使病案管理工作質(zhì)量保持上升態(tài)勢(shì)。此外，在本院實(shí)施病案管理整改工作進(jìn)程中，也表現(xiàn)出一些新的問(wèn)題。其中最為突出的問(wèn)題是病案管理工作增加了醫(yī)師、護(hù)士的工作內(nèi)容，一定程度上影響了醫(yī)院的診療效率，因此，在今后的管理工作中，將致力于解決日益增多的患者與現(xiàn)有醫(yī)療資源不足的矛盾，并在保持病案管理質(zhì)量良好的情況下，維持一定水平的診療運(yùn)轉(zhuǎn)效率。