改善血液透析（HD）患者留置導(dǎo)管護理不完善的實踐與效果

曹麗芳

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

0 引言

HD 治療進展為腎病、尿毒癥患者延長生命周期，隨著HD 次不斷增加，其生存機會也在不斷增大[1]。雖然動脈靜脈內(nèi)瘺是最理想的血管通路，但其中小部分患者因為不同原因不能建立內(nèi)瘺，需要建立長期中心靜脈導(dǎo)管（通道），從而保持靜脈留置導(dǎo)管的通暢以確保足夠血液流動和良好透析質(zhì)量[2]。

留置導(dǎo)管并發(fā)癥較多，感染、意外拔管、帶管不舒適等會給患者造成經(jīng)濟上的壓力和身體上的痛苦。在HD 過程中，由于各種原因，導(dǎo)管護理可能因為不同的因素影響HD 的質(zhì)量，加大患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究抽取我院50 例入院透析患者留置臨時中心靜脈導(dǎo)管治療，時間為2019 年7 月1 日至2020 年7 月，帶管期間血液透析1025 次?；仡?019 年7月1 日至2019 年12 月31 日的25 例透析患者所做503 次透析為對照組，把2020 年1 月1 日至2020年6 月30 日的25 例患者所做522 次透析為觀察組。

1.2 方法與對策

選取我院2019 年7 月1 日 至2020 年7 月收治的50 例留置導(dǎo)管透析患者作為本次觀察對象，將活動前2019 年7 月1 日至2019 年12 月31 日留置導(dǎo)管透析患者25 例為對照組，將活動實施階段的2020年1 月1 日至2020 年6 月30 日的留置導(dǎo)管透析患者25 例為觀察組。對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，觀察組實施綜合的護理管理手法和優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，并對兩組護理結(jié)果展開研究。

1.2.1 留置導(dǎo)管護理不完善原因

留置導(dǎo)管護理不完善原因有：①感染；②管理方面；③物品；④環(huán)境；⑤帶管不舒適。

1.2.2 對策

（1）規(guī)范操作。置管時穿刺部位經(jīng)過嚴(yán)格消毒，管道妥善固定，預(yù)防滑脫。在連接透析導(dǎo)管時需要使用無菌操作技術(shù)。每次封管及血透前打開敷料，觀察導(dǎo)管是否在位，注意觀察創(chuàng)口有無滲血、紅、腫、熱、痛及炎性分泌物檢查縫線有無松脫、導(dǎo)管有無移位滑脫。消毒導(dǎo)管置管皮膚入口及周圍皮膚，面積大于10cm×10cm，去除血痂和膠布痕跡，無菌紗布覆蓋置管皮膚入口處。消毒導(dǎo)管保護帽、導(dǎo)管管夾2 遍。先用0.5%聚維酮碘順時針消毒，再逆時針消毒1 次，然后再順時針消毒1 次，以去除導(dǎo)管口周圍皮膚細(xì)菌及污垢，避免滋生細(xì)菌及污物進入傷口及管口，最后再用與75%乙醇相同的方法消毒相同部位，用百多邦軟膏在皮膚上涂抹，然后用粘貼傷口的敷料進行掩蓋[6]。

（2）導(dǎo)管留置期間的注意事項。①除非有特殊情況，否則不要使用血液透析用留置導(dǎo)管進行靜脈輸液、抽血等，僅用于血液透析；②告知患者切勿劇烈運動，預(yù)防導(dǎo)管脫落，保持管道干燥、清潔，避免淋浴；③防止血凝塊的形成：使用肝素液進行封管，使用含肝素100mg 的鹽水管和2mL 的生理鹽水進行封管。在留置導(dǎo)管之前，要了解測試導(dǎo)管的確切容量，按照測試導(dǎo)管容量計算封管液的計量，管腔容量為1.5～2mL。HD 后，首先在導(dǎo)管動靜端脈沖式各推注10mL 的生理鹽水將導(dǎo)管中的血液沖洗干凈，注入與導(dǎo)管容量相符的肝素封管液后將含有封管液體的注射器將導(dǎo)管管口銜接好并推注封管液體，夾閉管夾，以正壓封管。管道若48h 未使用必須進行封管1 次。長期留置導(dǎo)管需要配合定期溶栓，1 個月1 次；④預(yù)防局部和全身感染。如果患者全身寒顫、發(fā)熱、導(dǎo)管接口處出現(xiàn)分泌物，分泌物培養(yǎng)呈陽性則需要立即實施全身抗感染治療；⑤科室根據(jù)患者留置導(dǎo)管的部位和特點設(shè)計并制作一款美觀而舒適地針對頸部留置中心靜脈導(dǎo)管外固定帶，方便頸部留置中心靜脈導(dǎo)管患者使用。固定帶固定效果好，可以有效提高患者滿意度；⑥預(yù)防穿刺點感染：嚴(yán)格消毒程序是預(yù)防感染關(guān)鍵；⑦患者發(fā)熱、出汗、敷料松動、洗澡后及時對敷料更換；留置導(dǎo)管期間必須4～6 周做1 次導(dǎo)管細(xì)菌檢測；⑧本科室自制了導(dǎo)管維護記錄單，包括患者姓名、性別、年齡、留置導(dǎo)管日期、時間、管道中有無血栓、封管肝素濃度、導(dǎo)管口有無滲血感染、特殊情況、操作員簽名。記錄存儲在病歷中，每次HD 均進行記錄，以便對導(dǎo)管留置進行仔細(xì)維護、及時改進；⑨預(yù)防導(dǎo)管脫出：妥善固定；穿衣和日常活動時需要格外注意導(dǎo)管，切勿過度拉扯；做好健康教育，延長保留時間。

（3）防止血栓形成。每次透析前，先抽出保留于導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水，抽出液經(jīng)無菌紗布濾過后仔細(xì)觀察紗布上有無血凝塊；用生理鹽水沖洗管腔，判斷導(dǎo)管是否通暢。如發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即報告醫(yī)生采取及時有效地溶栓治療；透析結(jié)束時，先以10mL 生理鹽水沖洗導(dǎo)管動靜脈端，盡量去除殘留血液。純肝素正壓封管，推注量以導(dǎo)管管壁標(biāo)識為準(zhǔn)，如患者有出血傾向可酌情降低肝素濃度。畢前即夾閉管道，避免血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，防止血栓形成。加強透析完畢后6h 對患者生命體征及置管口的觀察。

（4）留置導(dǎo)管患者的自我護理指導(dǎo)。在留置中心靜脈導(dǎo)管透析中出現(xiàn)并發(fā)癥及不良事件影響導(dǎo)管故障因素之一為患者文化程度。患者對疾病了解和接受健康教育與高水平文化有關(guān)[9]。對患者進行健康教育，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者保護“生命動脈”意識，提高維持導(dǎo)管安全性。

加強留置導(dǎo)管的居家護理，針對不同患者進行個性化指導(dǎo)，制定健康教育手冊。查閱資料將留置導(dǎo)管的自我護理總結(jié)成通俗易懂的文字。然后將文字印成小卡片，發(fā)給患者，便于隨時查閱。護理人員實行首診負(fù)責(zé)制，指導(dǎo)患者居家護理。

（5）留置中心靜脈導(dǎo)管患者在接受治療后的護理要求。導(dǎo)管留置期間活動幅度不宜過大；妥善保護導(dǎo)管；患者不抓繞導(dǎo)管；脫衣時避免將導(dǎo)管拔出。

2 結(jié)果

回顧2019 年1 月1 日 至2019 年12 月31 日1年有25 例透析患者所做503 次透析為對照組，把2020 年1 月1 日 至2020 年6 月30 日 的25 例透析患者所做522 次透析為觀察組。對照組：導(dǎo)管感染20 次（3.98%）、非計劃拔管率4 例（8.00%）、患者滿意度為52.00%。觀察組：導(dǎo)管感染6 次（1.15%）、非計劃拔管率2 例（4.00%）、患者滿意度為96.00%。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組透析患者在導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，患者非計劃拔管率、患者帶管舒適度、患者滿意度這幾個方面進行比較。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，患者非計劃拔管率分值越低越好，患者帶管舒適度、患者滿意度分值越高越好。

3.1 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理，文中計量數(shù)據(jù)可采用t進行檢驗，計數(shù)資料通過χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 分析結(jié)果

經(jīng)過兩組對應(yīng)的患者實施不同的護理方式，兩組留置導(dǎo)管護理效果的發(fā)生率有所改善。其中觀察組的護理效果強于對照組，P<0.05，差異較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者觀察數(shù)據(jù)比較（n）

4 討論

現(xiàn)階段，導(dǎo)管留置護理不完善是發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因，護士必須嚴(yán)格應(yīng)用無菌操作原理和相關(guān)規(guī)則，并且必須以減少感染可能性方式設(shè)置每一個細(xì)節(jié)才能夠減少感染[6]。此外，還需要做好在留置導(dǎo)管期間患者的健康宣教，增強患者保護導(dǎo)管的意識。

綜上所述，對改善HD 患者留置中心靜脈導(dǎo)管實施優(yōu)質(zhì)護理，預(yù)防不完善的實踐能夠改善患者各項并發(fā)癥及HD 中的不良事件發(fā)生。