足踇趾腓側皮瓣在指腹缺損修復中的應用

呂廷斌，諶智靈，楊秋生，溫家堂，梁歡心

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

0 引言

最近幾年，交通運輸業(yè)以及工農業(yè)的迅猛發(fā)展，手外傷發(fā)生率與來越高，其中最為常見的就是手指掌側軟組織缺損，常伴隨肌腱外露以及骨關節(jié)缺損，由于指腹功能較為特殊，患者對其外形以及功能要求較高，因此怎樣對其進行及時修復在當前已經(jīng)成為臨床急需解決的重點問題。指腹缺損在臨床中是較為常見的損傷，通常伴隨骨、肌腱外露，其修復方法包括指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、推進皮瓣、指動脈背側支皮瓣、大魚際皮瓣等，這些方式的手術風險相對較低，但是手指皮瓣供區(qū)屬于暴露區(qū)，雖然可以對創(chuàng)面進行覆蓋，但是在修復之后其感覺、外形以及功能恢復效果并不明顯[1]。有學者建議通過各種皮瓣修復指腹缺損，不僅可以對手部活性組織進行保護，避免出血以及繼發(fā)性感染，與此同時對于促進手部功能重建、恢復都是非常有利的，可以降低截指以及致殘風險，治療效果顯著[2]。因此本文針對足踇趾腓側皮瓣在指腹缺損修復中的應用進行分析，見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例選擇本院2016 年12 月至2020 年12 月的50 例指腹缺損患者進行本次研究，并將其分為兩組，每組患者25 例。參照組男14 例，女11 例，年齡20～41 歲，平均（42.15±2.55）歲。觀察組男15 例，女10 例，年齡22～42 歲，平均（42.69±2.48）歲，對比兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：本次研究已經(jīng)通過醫(yī)學倫理委員會批準；所有患者均符合指腹缺損相關標準；所有患者均自愿參與本次研究，并且其依從性良好，可以配合臨床治療工作。排除標準：將嚴重精神障礙以及溝通困難患者排除；排除手術依從性較差以及中途退出患者；排除拒絕本次研究患者以及臨床基本資料缺乏患者。

1.3 方法

（1）參照組。該組實行手部帶蒂皮瓣修復，按照創(chuàng)面大小以及缺損情況實行指固有動脈逆行島狀瓣、鄰指皮瓣、大魚際皮瓣以及指動脈背側支皮瓣對創(chuàng)面進行修復，并選取上臂皮膚對供區(qū)進行植皮處理。對于肌腱缺損患者，則取掌長腱移植肌腱。

（2）觀察組。該組實行足踇趾腓側皮瓣修復。對患者實行臂叢神經(jīng)組織聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將患肢平放于手術臺，上下肢扎氣囊止血帶，手術之前使用四肢多普勒探測儀對第1 跖背動脈以及足背動脈走形進行嚴密探測，并進行標記。為了節(jié)省時間，提高手術質量，手術分兩組同時進行，第一組對受區(qū)進行清創(chuàng)處理或剔除貼骨瘢痕，糾正勾角畸形等，末節(jié)指骨骨折時用克氏針固定。并做好止血處理，對可供游離皮瓣吻合的指神經(jīng)、指背靜脈以及固有動脈進行游離，第二組即根據(jù)指腹缺損形狀，大小等選取供足并對皮瓣進行設計，皮瓣大小約大于受區(qū)創(chuàng)面的15%。皮瓣中需包含踇趾腓側趾底動脈、神經(jīng)，并使用標記筆對其進行標記。將第一跖背動脈-踇趾側趾底動脈走行的體表投影當做軸線，皮瓣遠近端可達踇趾趾端和趾蹼處，兩側可達踇趾趾背中線。將近端皮膚切開，注意對皮瓣內靜脈進行保留，對無關血管分支切斷并實行結扎處理。向近端踇趾腓側趾底固有動脈，以及神經(jīng)實行解剖和游離處理，在神經(jīng)、血管進入到皮瓣之后，則將皮瓣邊緣切開，在深筋膜下將其掀起。按照受區(qū)情況分離神經(jīng)蒂及血管長度。游離結束后將止血帶松開；觀察皮瓣血運正常之后將其斷蒂移至受區(qū)，在對受區(qū)創(chuàng)面實行止血處理之后對其進行縫合、固定，并在顯微鏡下吻合神經(jīng)以及血管。對于供區(qū)創(chuàng)面，要對其實行移植全厚皮片覆蓋或者直接縫合，并實行加壓包扎處理。手術后實行抗凝、抗感染以及抗血管痙攣治療，術后絕對臥床休息，使用烤燈行局部保溫處理；同時對患者血運進行觀察，如果發(fā)現(xiàn)血管危象，則要在第一時間采取措施進行處理。

1.4 觀察指標

比較兩組的皮瓣成活率以及臨床治療有效率，治療有效率分為顯效、有效和無效[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析

以軟件SPSS 20.0 分析統(tǒng)計值，計量和計數(shù)資料分別以（）、百分號描述，開展t和χ2檢驗；組間值P<0.05 時存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組的皮瓣成活率

參照組的皮瓣成活率為92.00%，觀察組為96.00%（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組的皮瓣成活率（n，%）

2.2 兩組臨床治療有效率比較

觀察組的治療有效率顯著高于參照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床治療有效率比較（n，%）

3 討論

近幾年來，在交通運輸業(yè)以及農業(yè)迅猛發(fā)展的背景下，手外傷患者逐漸增加，其中最為常見的就是指腹缺損，常伴隨肌腱、關節(jié)缺損和外露[4]。手指指腹主要位于指端外露部位，其感覺小體以及神經(jīng)末梢豐富。手部功能具有復雜性和精細性，其在人們的日常工作、生活中有著非常重要的作用[5]。所以，對指腹缺損進行及時有效地修復是非常重要的。手外傷后，其很容易伴隨骨外露、血管、神經(jīng)以及肌腱缺損或者外露，不管是對患者的手部感覺、外觀還是功能都會產生不利影響。其常見并且多發(fā)于青壯年。由于指腹功能有著一定的特殊性，患者對其美觀度以及功能要求相對較高，所以怎樣選擇合理方式對其進行修復是臨床研究的重點所在[6]。指動脈帶蒂島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣以及鄰指皮瓣等都是修復指腹缺損的重要方式，其中指動脈皮瓣和鄰指皮瓣會損傷手部創(chuàng)面以外區(qū)域，其會產生手術瘢痕，會對患者的手部功能以及美觀度產生影響，腹部皮瓣，鄰指皮瓣和魚際皮瓣需要實行二次手術治療，其感覺恢復較差，外觀美觀度低[7]。和手掌以及其他部位不同，手指指腹感覺小體以及游離神經(jīng)末梢較為豐富，其感覺較為靈敏，因此及時修復指腹缺損就顯得非常關鍵，能夠促進患者感覺功能的盡快恢復，與此同時需要及時對患者實行感覺功能重建。雖然傳統(tǒng)治療方式能夠對創(chuàng)面進行覆蓋，對指體長度進行有效保留，但是在修復之后指體的功能和外形恢復效果并不明顯，無法使患者的要求得到充分滿足。需要對患者實行再次手術治療，不僅提高了患者的經(jīng)濟壓力，還增加了其痛苦，延長了病程時間。所以對于指腹缺損，不管其深部組織是否存在外露現(xiàn)象，都可以修復感覺皮瓣。

踇趾腓側皮瓣的神經(jīng)解剖以及皮瓣血管穩(wěn)定，位置較淺，切取難度小，不需要對肌肉組織進行分離；并且其接近于指腹質地和組織結構，在修復之后，手指外形美觀，皮下組織相對較少，有利于精細功能和感覺功能的盡快恢復[8]。此外，其血運良好，供區(qū)隱蔽性高，在切取之后能夠直接實行植皮修復或者是縫合，不會對供足產生嚴重影響，對于減低患者的經(jīng)濟壓力以及減輕患者痛苦都是非常有利的。但是值得注意的是，其需要實行兩處麻醉，切取范圍較小，不適合應用于寬大創(chuàng)面，否則則會影響供足。足踇趾腓側皮瓣皮膚外觀、質地都接近于手部掌側皮膚，適合應用于手指、拇指指腹、指掌側軟組織缺損。但是手術過程中需要注意，皮瓣靜脈解剖游離和血管的精細吻合是手術成功的重點所在。因為切取皮瓣較小，切取過程中很容易偏離神經(jīng)、血管軸線，進而影響手術效果。首先，在手術之前需要通過多普勒對血管分布、走行等進行探測，并據(jù)此制定出科學性以及合理性較高的手術方案；不驅血上止血帶，能夠使淺靜脈保持在充盈狀態(tài)，能夠為切取和顯露提供便利[9]。其次，要先對趾背靜脈進行解剖，沿著趾背靜脈分支對皮瓣進行追蹤解剖，之后最大程度朝向近端對進行解剖，增加吻合口管徑。最后，受區(qū)應該盡可能選擇血管相對較粗的指動脈，拇指則選擇拇主要動脈，食指選擇尺側指動脈，中指選擇橈側指動脈[10]。在皮瓣血管蒂四周，需要攜帶相應的筋膜組織，不要過分暴露血管蒂，并對其長度進行控制。對于皮瓣血管蒂周圍，特別是靜脈蒂，無需攜帶皮下筋膜組織，避免對蒂部縫合的過程中由于受到過多皮下筋膜的影響而無法對皮膚進行有效縫合；如果動脈蒂的長度在2 厘米以內，則可以攜帶踇指腓側趾底動脈，也可以對踇橫動脈和第二趾固有動脈進行保留；對于供區(qū)皮瓣寬度小于1.5cm 的創(chuàng)面，可以對其進行直接縫合[11]。由于皮瓣靜脈的切取難度較高，一般都是在顯微鏡輔助下實行精細解剖，首先，要對趾背靜脈進行解剖，如果解剖條件不夠顯著，則對其趾腹皮下淺靜脈實行解剖處理，這樣一來不會損傷血管，血管吻合以及靜脈解剖情況會對手術成敗產生直接性的影響[12]。通過該方法對患者進行修復，患者的指腹有螺紋，外觀飽滿，彈性良好并且皮膚耐磨，有利于恢復患者的精細功能和感覺，無需實行反復手術治療，患者的耐受性較高。其次，供區(qū)較為隱蔽，不會對患者帶來嚴重創(chuàng)傷，能夠直接展開皮瓣修復和縫合，不會對供趾功能造成嚴重影響，但是如果患者缺損面積過大，則需要對該方式進行思考，最好選擇其他方式進行治療。最后，在對皮瓣靜脈進行切取的過程中，其難度較高，需要在顯微鏡輔助下對趾背靜脈進行解剖，如果效果并不顯著，則需要對趾腹皮下淺靜脈進行解剖，進而避免對血管帶來損傷。對比手部帶蒂皮瓣修復，足踇趾腓側皮瓣修復對于提高外觀美觀度以及縮短患者手功能恢復時間都是非常有利的，安全性較高，并且該治療方式有著操作便捷、治療效果顯著等優(yōu)勢，臨床中有著一定的應用價值和意義。本次研究結果顯示，相比于參照組，觀察組的皮瓣成活率較高，并且觀察組的治療有效率優(yōu)于參照組，差異明顯（P<0.05）。這表明對于指腹缺損患者來說，通過對其實行足踇趾腓側皮瓣修復，可以取得非常明顯的治療效果，對于提高皮瓣成活率有著非常顯著的作用，并且安全性高，其有著皮瓣可攜帶神經(jīng)、供區(qū)隱蔽、二次手術風險低、外形美觀度高等優(yōu)勢，臨床中具有推廣價值。

綜上所述，相比于手部帶蒂皮瓣修復，足踇趾腓側皮瓣修復的治療效果更為明顯，其操作便捷，有利于提高外觀美觀度，促進患者手部功能恢復，治療有效率以及皮瓣成活率都相對較高。