關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

秦春耀，紅梅，胡志永，張文韜，陳焱，郭景芳，張華，王高明＊

（1.內(nèi)蒙古國(guó)藥北方醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.包頭市第三醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

0 引言

膝關(guān)節(jié)承載著人體的中上部分，是人體下肢的承重關(guān)節(jié)，起著支撐腿部活動(dòng)的重要作用，又被稱為滑車關(guān)節(jié)[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是一種多發(fā)于中老年人的退行性膝骨病變，近年來(lái)隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病概率越來(lái)越高，已經(jīng)成為全球臨床醫(yī)學(xué)上最常見(jiàn)的骨科疾病之一[2]。對(duì)于KOA 患者，常見(jiàn)的手術(shù)治療有關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)以及脛骨高位截骨手術(shù)等，其中關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)對(duì)于緩解KOA 患者的臨床疼痛癥狀有較好的效果，但是難以改變患者的下肢力線，整體治療效果并不如人意，而脛骨高位截骨手術(shù)的原理則是通過(guò)矯正患者的下肢力線進(jìn)行治療，兩者理論上來(lái)講可做到相輔相成[3]。本文將從這一角度研究分析關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2020 年10 月于內(nèi)蒙古國(guó)藥北方醫(yī)院骨科就診的46 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者作為本次研究對(duì)象，根據(jù)科學(xué)分組法將其分為兩組，觀察組與對(duì)照組，每組各23 例。觀察組男性10例，女性13例，年齡38～68歲，平均（51.4±2.6）歲；對(duì)照組男性9 例，女性14 例，年齡37～69 歲，平均（52.2±2.3）歲。以上兩組患者數(shù)據(jù)均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)于2007 修訂的《骨關(guān)節(jié)診療指南》診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛，經(jīng)MRI 顯示為脛骨內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)軟骨損傷；③具有基本的認(rèn)知能力，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；④患者及其家屬均清楚了解本次研究的目的及其操作流程，并由患者本人簽署知情書(shū)，同意進(jìn)行本次研究[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并患有膝關(guān)節(jié)感染、炎癥性關(guān)節(jié)病等病癥的患者；②本次研究之前已進(jìn)行過(guò)相關(guān)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)；③患有嚴(yán)重精神疾病或者精神病史[5]。

1.4 方法

對(duì)照組23 例患者對(duì)其施行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，具體手術(shù)流程如下：取髕前內(nèi)外側(cè)進(jìn)行切口，并對(duì)其進(jìn)行鈍性分離，切口合適之后，將關(guān)節(jié)鏡器械放置其中，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡探查內(nèi)側(cè)病變間室的受損程度。將受損間室的股骨骨贅進(jìn)行小心切除，此過(guò)程中一定要避免切除失誤，否則會(huì)對(duì)患者造成無(wú)法恢復(fù)的損傷，切除之后，將切除骨面修至平整；然后使用特殊清理材料清理炎性增生滑膜、髕下部分脂肪墊等部位；將切除、修理以及消炎之后的內(nèi)側(cè)半月板后角進(jìn)行縫合、修復(fù)與固定；接下來(lái)需要處理的就是軟骨下骨折的問(wèn)題。最后，從關(guān)節(jié)鏡下再次進(jìn)行細(xì)致探查，確保膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變的每一個(gè)區(qū)域均被處理完畢，并進(jìn)行收尾的清理工作，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室無(wú)異常的情況之下，放引流管，縫合手術(shù)傷口。

觀察組23 例患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合脛骨高位截骨進(jìn)行手術(shù)。先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，再施行脛骨高位截骨手術(shù)：脛骨近端內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，根據(jù)人體膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)依次將其切開(kāi)，將鵝足暴露出來(lái)；保護(hù)好切開(kāi)的結(jié)構(gòu)里暴露出來(lái)的髕韌帶止點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)，剝離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，使用骨膜剝離器將后方組織分開(kāi)；利用電刀標(biāo)記其水平截骨面（一般位于鵝足肌腱上部邊緣），向標(biāo)記上方腓骨尖銳一端釘入2 支克氏針，兩支針連成的線與平臺(tái)后傾部大致平行，且C 臂透視有合理的透視位置；利用特殊拉鉤將其拉開(kāi)，在此過(guò)程中要保證前方髕韌帶與后方無(wú)關(guān)神經(jīng)組織的絕對(duì)安全。先進(jìn)行上行的截骨工作，大約在脛骨結(jié)節(jié)下方1.5cm，與水平橫截面呈110°進(jìn)行手術(shù)；使克氏針長(zhǎng)度變短，鋸片沿遠(yuǎn)側(cè)截?cái)嗪蠓?，至外?cè)皮質(zhì)10mm；經(jīng)C 臂透視確認(rèn)所用截骨到位之后，按照要求插入骨刀，用以拉開(kāi)截骨間隙，以便撐開(kāi)器能夠正常進(jìn)入，撐開(kāi)器以預(yù)先測(cè)量好的高度撐開(kāi)相應(yīng)高度，撐開(kāi)后矯正向內(nèi)翻動(dòng)1°，將撐開(kāi)器保留在間隙原處，并測(cè)量其是否已達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)；置入鎖定鋼板以及對(duì)應(yīng)的螺釘；使患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈活動(dòng)，相應(yīng)設(shè)施牢固固定之后，確認(rèn)手術(shù)無(wú)誤情況之下，將止血帶松開(kāi)，觀察是否有出血情況。將植入的行植骨撐開(kāi)1cm，最后縫合手術(shù)傷口，留置引流。

1.5 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于觀察組患者進(jìn)行手術(shù)前后截骨后股脛角（FTA）角度的測(cè)量以及對(duì)平臺(tái)后傾角的測(cè)量。

患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療后，對(duì)其進(jìn)行12 個(gè)月的隨訪，詳細(xì)記錄其術(shù)前術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）以及Lysholm 評(píng)分等。VAS 評(píng)分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，痛感越強(qiáng)烈；HSS 評(píng)分以及Lysholm 評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)使用SPSS 18.0 版本對(duì)評(píng)判指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)（）的比較采用t檢驗(yàn)，若P<0.05，則數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療手術(shù)之后，F(xiàn)TA 角度有明顯下降，且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；平臺(tái)后傾角與手術(shù)之前相比有明顯提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組患者手術(shù)前后FTA 以及平臺(tái)后傾角變化對(duì)比（,°）

表1 觀察組患者手術(shù)前后FTA 以及平臺(tái)后傾角變化對(duì)比（,°）

兩組患者手術(shù)后的VAS 評(píng)分、HSS 評(píng)分以及Lysholm 評(píng)分均有所改善，觀察組的各項(xiàng)評(píng)分從數(shù)據(jù)上來(lái)看均優(yōu)于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)后相關(guān)評(píng)分項(xiàng)目對(duì)比（,分）

表2 兩組患者手術(shù)后相關(guān)評(píng)分項(xiàng)目對(duì)比（,分）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的身體機(jī)能在一定程度上會(huì)受到較大影響，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體平衡障礙等問(wèn)題，使患者容易出現(xiàn)跌倒的情況，對(duì)于患者的人身安全有一定風(fēng)險(xiǎn)，KOA 患者的臨床發(fā)病癥狀變現(xiàn)為膝部酸痛、腫脹等，前期發(fā)病癥狀較輕的情況下，對(duì)患者的生活影響有限，但是如果長(zhǎng)期不重視膝關(guān)節(jié)的病情，嚴(yán)重情況下會(huì)極大地影響患者的日常生活[7]。KOA 發(fā)病原因主要包括退行性病變、過(guò)度勞累、外傷等[8]。

KOA 發(fā)生退行性病變的主要部位為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，病情惡化之后會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的扭曲甚至是畸形，如若得不到及時(shí)的治療，會(huì)造成殘疾等嚴(yán)重后果[9]。因此KOA的早期治療方式非常重要，目前來(lái)看KOA 主要根據(jù)患者病情針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行階梯化治療，即先進(jìn)行護(hù)理理療的保守治療方案，病情無(wú)好轉(zhuǎn)的情況下，再進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療從大致方面分為換膝以及保膝手術(shù)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室炎癥患者一般年齡較輕，屬于KOA 病情發(fā)展階段的早中期，一般采用保膝的手術(shù)治療方式[10]。關(guān)節(jié)鏡下清除手術(shù)是一種常見(jiàn)的保膝手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、臨床癥狀治療效果顯著以及操作相對(duì)不太復(fù)雜等，關(guān)節(jié)鏡體積較小，可進(jìn)入膝關(guān)節(jié)病腔內(nèi)，直觀地展示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室內(nèi)部的病癥情況并能進(jìn)行相應(yīng)的處理：去除磨損的關(guān)節(jié)部分、穩(wěn)定半月板、生理鹽水灌洗等，是一種在臨床醫(yī)療上已被證實(shí)十分有效的手術(shù)治療方式[11]。但是近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清除手術(shù)的缺點(diǎn)一點(diǎn)一點(diǎn)被暴露了出來(lái)，即不能對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨性力線進(jìn)行糾正，這意味著其不能治愈KOA 的根本病因[12]。脛骨高位截骨術(shù)（簡(jiǎn)稱HTO）近年來(lái)由于微觀技術(shù)的發(fā)展，逐漸進(jìn)入到大眾的視野當(dāng)中。前文所述，膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要為內(nèi)側(cè)間室發(fā)炎，其原因就在于正常情況下，人體的內(nèi)側(cè)股骨負(fù)荷著大部分的人體上中部分的重量，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)更容易出現(xiàn)炎癥[13]。HTO 所使用的治療原理是將膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)負(fù)擔(dān)壓力轉(zhuǎn)移一部分至外側(cè)，重新分配壓力范圍，從根本上解決內(nèi)側(cè)容易發(fā)生磨損、引發(fā)炎癥的情況；HTO 能夠使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟骨壓力變小，進(jìn)而為軟骨修復(fù)創(chuàng)造前提條件，從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)炎癥的目的[14]。在王英明等[15]的研究中，對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的臨床療效也進(jìn)行了相關(guān)探討，其還對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)聯(lián)合HTO 在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的前后治療指標(biāo)（VAS、HSS、Lysholm）上做了相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，其研究數(shù)據(jù)表明，兩種膝關(guān)節(jié)治療手術(shù)聯(lián)合治療比單純使用關(guān)節(jié)鏡清除手術(shù)治療更加具有效果，從另一角度闡述了聯(lián)合治療的優(yōu)越性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨治療方式在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方面有顯著的臨床治療效果，術(shù)后不僅可改善患者的膝關(guān)節(jié)病情，還可以長(zhǎng)期保證其治療效果，具有臨床推廣使用的價(jià)值。