全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術患者認知功能的影響

徐秀華

（長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130051）

0 引言

老年人容易出現(xiàn)骨密度降低，脆性增加，在遭受到扭傷、摔倒等暴力因素時可發(fā)生骨折，其中以下肢骨折最為常見[1]。手術治療是老年下肢骨折主要的治療方式之一，通過手術恢復患者正常骨功能和結構，但在治療中患者容易受到麻醉手術等因素的影響出現(xiàn)應激反應，對患者的血流、認知功能等造成一定的損傷，不利于患者術后康復[2]。全身麻醉和腰硬均屬于目前臨床上常見的麻醉方式，但對于兩種麻醉方式對患者術后認知功能的影響仍存在一定的爭議[3]。對此，本次研究針對本院收治的老年下肢骨折手術患者采用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉治療進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2018 年1 月至2020 年12 月接收治療的老年下肢骨折患者78 例作為本次研究對象，分為觀察組（腰硬聯(lián)合組）和對照組（全麻組），其中觀察組患者39 例，男性20 例，女性19 例，年齡為60～89 歲，平均（72.5±1.6）歲；對照組39例，男性21 例，女性18 例，年齡為63～86 歲，平均（72.2±1.4）歲。排除合并嚴重凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者；排除合并精神異常、嚴重心血管疾病者；所有患者在手術前均知情研究內(nèi)容并自愿簽署意向書。兩組患者年齡等資料對比無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者采取全身麻醉治療，麻醉方法為：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，H20035071，10mg）0.05～0.2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，01A11011，50μg）0.1～2μg/kg，靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，2010193，200mg）2mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，20120621，10mg）0.15mg/kg，行麻醉誘導，插入氣管導管，術中靜脈泵入瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉。

觀察組患者采取腰硬麻醉聯(lián)合麻醉治療，麻醉方法為：經(jīng)第3～4 或第2～3 腰椎間隙穿刺，1%利多卡因局麻，穿刺至硬膜外腔后更換腰痳針進行蛛網(wǎng)膜下穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因（人福醫(yī)藥，03B11171，10mL：100mg）1.5mL，退出腰麻針后置入硬膜外導管，根據(jù)手術時間酌情硬膜外腔給藥維持，手術中平面始終控制在T10以下。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者采取不同麻醉方式后心率、血壓（包括舒張壓和收縮壓）水平變化、術后疼痛情況、患者認知功能改變情況。

MMSE：采用簡易智力狀態(tài)量表對患者的認知功能進行評估，總分30 分，分數(shù)越高說明患者認知功能損傷越小。術后認知功能障礙診斷標準：術后MMSE評分較術前降低≥2 分。

CAM 評分：采用譫妄量表對患者的譫妄情況進行評估，總分44 分，分數(shù)越低說明患者譫妄情況越好。

VAS 評分：采用視覺模擬評分對患者手術后疼痛程度進行評分，總分10 分，分數(shù)越低說明患者疼痛越小。

麻醉效果：分為顯效、有效、無效。顯效：麻醉后并無明顯痛感，肌肉松弛，并無不良反應；有效：麻醉后在牽拉組織時出現(xiàn)輕微痛感或肌肉稍顯僵硬，并未出現(xiàn)不良反應。

Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：總分為6 分，其中1 分為不安靜、煩躁；2～4 分鎮(zhèn)靜滿意，患者能夠安靜合作，睡眠狀態(tài)下可喚醒；5～6 分為反應遲鈍，深睡不可喚醒。

不良反應發(fā)生率包括認知功能障礙、惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，通過χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分析兩組心率和血壓水平變化

兩組患者心率水平并無明顯差異（P>0.05），而相較于對照組，觀察組舒張壓以及收縮壓水平明顯更高，對比統(tǒng)計學差異明顯（P<0.05），詳見表1 所示。

表1 兩組患者心率和血壓水平對比（）

表1 兩組患者心率和血壓水平對比（）

2.2 分析兩組患者MMSE、CAM 評分

與對照組患者相比較，觀察組患者MMSE 明顯更高，CAM 評分明顯更低，對比統(tǒng)計學差異明顯（P<0.05），詳見表2 所示。

表2 兩組患者MMSE、CAM 評分對比（,分）

表2 兩組患者MMSE、CAM 評分對比（,分）

2.3 分析兩組患者術后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分

研究可見，觀察組患者VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分更低，對比統(tǒng)計學差異明顯（P<0.05），詳見表3 所示。

表3 兩組患者術后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比（,分）

表3 兩組患者術后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比（,分）

2.4 分析兩組患者麻醉效果

相較于對照組，觀察組麻醉效果明顯更高，對比統(tǒng)計學差異明顯（P<0.05），詳見表4 所示。

2.5 分析兩組患者術后不良反應發(fā)生率

觀察組患者術后不良反應發(fā)生率10.3%顯著低于對照組不良反應發(fā)生率25.6%，對比統(tǒng)計學差異明顯（P<0.05）。

3 討論

下肢骨折是指患者下肢部位骨質遭受到外傷引起骨質的連續(xù)性和完整性中斷，而老年患者由于骨質疏松、肢體功能減退等原因導致其較年輕患者更容易發(fā)生骨折[4]。此外，由于老年患者組織器官功能、身體微循環(huán)等功能逐漸減退，因此在對患者麻醉時更容易受到麻醉藥物的影響出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)指標波動，且在治療后由于肝、腎功能減退導致藥物清除率降低，出現(xiàn)藥物蓄積等現(xiàn)象，對患者的術后康復造成影響[5]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種結合腰麻以及硬膜外麻醉的麻醉方式，該麻醉所需使用的麻醉藥物少，手術時間長的可以通過硬膜外置管給藥以延長麻醉時間，具有起效快、阻滯效果良好等優(yōu)勢，且在治療中不會對患者的呼吸功能造成嚴重影響，手術中所需要的總麻醉藥量更少[6]。全身麻醉主要通過吸入、靜脈注射等方式使用麻醉藥物達到麻醉效果，通過麻醉藥物的注射和吸入暫時對患者中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)進行抑制，使患者暫時喪失意識、痛覺和反射、松弛骨骼肌等，以便于手術展開[7]。全身麻醉在麻醉誘導和氣管插管拔管時會產(chǎn)生刺激，血流動力學波動較大。有相關文獻研究表明，全身麻醉由于所需的麻醉藥物較多等因素導致患者更容易出現(xiàn)蘇醒延遲、譫妄等情況，且對患者認知功能的影響較大，不利于患者術后康復[8]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠滿足手術需要，減少對患者循環(huán)以及呼吸系統(tǒng)的影響，患者術中應激反應普遍較低，對患者的血流動力學影響更小，在術后患者疼痛程度明顯更低[9]。有研究可見，腰硬麻醉可明顯抑制海馬內(nèi)源性NGF、BDNF 水平，從而幫助降低對患者神經(jīng)功能的損傷，減輕對認知功能的損傷，其對骨折手術患者循環(huán)波動較小，能夠明顯減輕手術后譫妄，相較于全身麻醉更有利于減輕患者手術后疼痛，且滿足術后鎮(zhèn)痛需求[10-13]。

本次研究針對本院收治的老年下肢骨折手術患者采用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉治療，研究可見，兩組患者心率水平并無明顯差異（P>0.05），而相較于對照組，觀察組患者舒張壓以及收縮壓水平明顯更高（P<0.05），由此可見，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均不會對患者的心率造成影響，但全身麻醉對患者血壓水平的影響較大；不僅如此，本次研究中還發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比較，觀察組患者MMSE明顯更高，CAM 評分明顯更低，VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、不良反應發(fā)生率更低，麻醉效果明顯更高（P<0.05），由該項研究數(shù)據(jù)可見，在老年下肢骨折患者的手術治療中采用腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉對患者認知功能影響更小，患者術后疼痛輕，具有較高的麻醉效果。在張麗麗[14]的研究中，將其收治的老年下肢骨折患者作為研究對象，采用全麻以及腰硬聯(lián)合麻醉治療，研究可見，采用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組患者MMSE 評分明顯更高、疼痛評分明顯更低于采用全麻的對照組患者，可見，在老年下肢骨折患者的治療中采用腰硬聯(lián)合麻醉治療可明顯減輕對認知功能的損傷，也可減少患者疼痛，具有一定的安全性。

綜上所述，對老年下肢骨折患者在手術期間采用腰硬聯(lián)合麻醉能夠滿足手術需要，對認識功能以及血流的影響較小，患者術后疼痛更輕，相較于全身麻醉更有利于減少應激反應，值得臨床廣泛應用。