結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血發(fā)生情況及影響因素分析

李少勇，禹洋

（南陽豫西協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 南陽 473000）

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，可損害消化系統(tǒng)，腫瘤轉移還會累及淋巴、肝臟、肺臟、骨骼等，嚴重威脅患者生命安全，故早發(fā)現(xiàn)、早治療對改善患者預后尤為重要。手術是目前治療結直腸癌常用手段，常見術式包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術和開腹手術。與開腹手術相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術安全性更高，但也有部分患者術后發(fā)生遲發(fā)性出血，影響手術效果，不利于患者預后［1］。鑒于此，本研究分析結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年12月在我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術的200例結直腸癌患者的臨床資料，男107例，女93例；年齡30~70歲，平均（45.71±5.12）歲。

1.2 入選標準納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［2］中結直腸癌相關診斷標準，且經(jīng)術后病理證實；順利完成內(nèi)鏡黏膜下剝離術；病例資料完整；術前常規(guī)服用抗血小板和抗凝藥物，術前3~5 d停藥，術后3~5 d恢復用藥；入組前無其他治療史。排除標準：患心、肝、腎等疾??；全身狀況不佳，手術耐受性差；腸梗阻或腫瘤造成穿孔引發(fā)的腹膜炎等；病理性肥胖、腹腔內(nèi)粘連嚴重；淋巴結轉移。

1.3 方法①遲發(fā)性出血診斷：手術結束時無活動性出血，但在術后12 h~5 d內(nèi)臨床表現(xiàn)出嘔血、黑便或便血等癥狀；經(jīng)胃鏡檢查明確有噴射樣出血、活動性出血、血管裸露、血凝塊附著等出血情況。②遲發(fā)性出血發(fā)生情況：術后隨訪7 d，統(tǒng)計患者術后遲發(fā)性出血發(fā)生情況。③基線資料統(tǒng)計：統(tǒng)計入選患者基線資料，包括年齡（≥60歲，＜60歲）、性別（男、女）、操作者熟練程度（熟練、不熟練）、病灶形態(tài)（平坦型、隆起性）、病灶位置（低位直腸、高位直腸）、伴潰瘍或瘢痕（是、否）、病灶分化程度（低分化、中分化、高分化）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用二元Logistic回歸分析術后遲發(fā)性出血的影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后延遲出血發(fā)生情況200例結直腸癌患者中，內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.50%（15／200）。

2.2 單因素分析經(jīng)單因素分析顯示，結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血的發(fā)生不受年齡、病灶形態(tài)、性別的影響（P＞0.05），但可能受病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度的影響（P＜0.05）。見表1。

表1 結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析［n（%）］

2.3 多因素分析以結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血發(fā)生情況為因變量，以病灶位置、伴潰瘍或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟練程度為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕情況、病灶低分化、操作者不熟練是結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 結直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素分析

3 討論

隨著內(nèi)鏡診療技術的不斷發(fā)展，較多既往行開腹手術治療的胃腸道腫瘤均可在內(nèi)鏡下予以切除。內(nèi)鏡下黏膜剝離術在大部分消化道腫瘤及未出現(xiàn)轉移的胃癌、結直腸癌中較為適用，療效較好且局部復發(fā)率低［3］，但結直腸癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術后仍有遲發(fā)性出血情況發(fā)生，需再次進行急診止血處理，不僅會影響療效，嚴重者可能危及生命［4］。因此，分析影響患者術后遲發(fā)性出血的危險因素，并采取一定干預措施臨床意義重大。

本研究中，200例結直腸癌患者中，內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血發(fā)生率為7.50%（15／200）；經(jīng)單因素和Logistic回歸分析顯示，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化、操作者不熟練是術后遲發(fā)性出血發(fā)生的危險因素。分析原因如下：①低位直腸病灶會增加術后遲發(fā)性出血風險，考慮與直腸的解剖及生理功能相關。直腸血管具有豐富的血管叢，動靜脈管徑較粗，特別是低位直腸癌病灶是直腸下動脈及肛周動脈雙重供血，易因術中損傷引發(fā)出血，若止血操作不到位，會提高術后遲發(fā)性出血發(fā)生率［5］。因此，術中要高度關注低位直腸病灶，防止損傷血管引發(fā)出血，止血操作應確切，預防術后出血。②結直腸癌伴潰瘍及瘢痕，切除病變會出現(xiàn)創(chuàng)面炎性滲出，若不及時處理，創(chuàng)面會不斷擴大，繼而增加術后遲發(fā)性出血風險。因此，若術中發(fā)現(xiàn)患者伴有潰瘍及瘢痕，需在術后給予相應的抗炎抗感染藥物，抑制炎性創(chuàng)面擴大。③結直腸癌病灶低分化也是導致術后遲發(fā)性出血的高危因素，分化程度越低的病灶往往伴隨著明顯的局部組織血管增生，病灶組織自身代謝活躍性強，會增加術后遲發(fā)性出血的發(fā)生風險［6］。針對此種情況，要在術前通過病理活檢明確病灶分化程度，術后予以密切觀察，發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性出血征兆，及時止血治療。④手術操作者操作技能的熟練度越高，術中損傷血管及其他不必要失誤的發(fā)生率越低，會在一定程度上降低術后遲發(fā)性出血發(fā)生率［7］。因此，要選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，減少術中血管損傷，降低術后遲發(fā)性出血發(fā)生率。

綜上所述，低位直腸病灶、伴潰瘍或瘢痕、病灶低分化及操作者不熟練是直腸癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術后發(fā)生遲發(fā)性出血的高危因素，臨床需重點關注上述危險因素并進行合理干預，以有效降低術后遲發(fā)性出血的發(fā)生。