骨密度與慢性心力衰竭的相關(guān)性研究

朱志玲 林岫芳

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征的稱為慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）[1]。目前我國HF患病率為0.9%-1.3%，在老年人中患病率更高，死亡率仍居高不下[1-3]。骨密度（bonemineral density，BMD）是指骨骼的礦物質(zhì)含量，根據(jù)BMD水平的高低可分為骨量正常、骨量減少及骨質(zhì)疏松。近年來，多項研究提出BMD與心血管疾病之間存在密切的聯(lián)系。Marcovita等[4-5]發(fā)現(xiàn)，BMD降低是冠心病獨立危險因素，而且低BMD還可增加心絞痛發(fā)作、卒中及死亡等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。Ye[6]等最近的一項有關(guān)BMD與動脈粥樣硬化癥關(guān)系的Meta分析顯示，與正常BMD患者相比，低BMD患者的動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯升高。有學(xué)者注意到，低BMD的高血壓患者更容易出現(xiàn)左室舒張功能不全，骨質(zhì)疏松可能與左心室重塑相關(guān)，由此推測低BMD可能是高血壓患者發(fā)生CHF的高危因素[7，8]。上述研究提示了防治骨質(zhì)疏松癥可能對預(yù)防、延緩心血管疾病的發(fā)生或發(fā)展具有重要作用。然而，有關(guān)BMD下降是否促進CHF的發(fā)生發(fā)展，目前國內(nèi)外的相關(guān)研究仍然較少，兩者之間的關(guān)系仍未完全明確。所以我們開展以下研究來探討B(tài)MD與CHF的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究，納入2014年1月至2015年1月我院CHF患者101例，對照組為我院體檢者43例。BMD根據(jù)T值水平，可分為骨量正常（T值≥-1.0）、骨量減少（T值介乎于-2.5至-1.0之間）及骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）[4]。BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身長（m）]2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)科學(xué)第8版[9]CHF診斷臨床資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心瓣膜病、急性心力衰竭、肺動脈高壓、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、長期使用糖皮質(zhì)激素、長期酗酒及胰腺炎的患者。

1.2 方 法

收集研究對象的性別、年齡、身高、體重、吸煙史、合并疾病情況等一般臨床資料，行NT-proBNP、心臟彩超及骨密度檢查。將43例體檢者作為對照組，以LVEF 50%為界，將CHF者分為LVEF降低組（HF-REF組）和LVEF保留組（HF-PEF組）。根據(jù)BMD值分為骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組。CHF者按NYHA心功能分級分NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級組，分析CHF組和對照組BMD關(guān)系，及骨密度與心功能關(guān)系。

1.3 評價指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 常規(guī)指標(biāo)的測定 受試者入院時立即用EDTA抗凝管收集其肘靜脈血2-3mL，采用干式快速免疫螢光定量分析法檢測血漿N端腦鈉肽前體（N terminal pro-brain natriuretic，NT-proBNP）的水平。入院第2d早晨空腹抽取其靜脈血約5mL以測定血紅蛋白（Hb）、空腹血糖、肌酐（Crea）、尿素氮（Bun）、鈣（Ca）、磷（P）、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標(biāo)。

1.3.2 BMD的測定 本研究采用美國Hologic公司生產(chǎn)的Sahara臨床超聲骨密度儀行BMD測定，由同一名高年資技師嚴(yán)格按照說明書進行操作，測量部位選擇受試者的左側(cè)跟骨，以g/cm2為單位。

1.3.3 心臟彩超檢查 采用美國GE-V2VI7型彩色多普勒超聲儀行心臟彩超檢查。所有入選對象均由同一名高年資的超聲科醫(yī)生進行檢查操作，選取左心室長軸切面測定左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD），左 房 內(nèi) 徑（left atrial diameter，LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、四分位間距表示，計數(shù)資料用率或比表示。多組計量資料比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK法。對于符合正態(tài)分布且滿足方差齊性條件的計量資料，兩組比較用t檢驗，若不符合t檢驗條件則用Wilcoxon秩和檢驗；多組比較用方差分析，若不滿足方差分析應(yīng)用條件則改用Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。兩個變量間的相關(guān)性探討中，若兩變量同為連續(xù)型隨機變量，采用Pearson相關(guān)分析；若有任一變量為等級資料，采用Spearman秩相關(guān)分析。采用Logistic回歸分析行CHF的危險因素篩選。本研究以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組入選對象的基線資料對比

CHF組年齡≥50歲者84例（83.2%），男性60例占（59.4%），除冠心病外，兩組其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 入選對象的臨床特征[n(%)/±s]

表1 入選對象的臨床特征[n(%)/±s]

組別平均年齡（歲）男性BMI（kg/m2）吸煙史高血壓冠心病糖尿病HF-REF HF-PEF LDL-C（mmol/L）Hb（g/L）Crea（μmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）CHF組（n=101）62.1±14.0 60（59.4）21.0±1.6 29（28.7）48（47.5）60（59.4）17（16.8）38（37.6）63（62.3）2.6±1.0 127.5±14.8 74.5±21.1 2.3±0.2 1.1±0.2對照組（n=43）60.6±11.3 22（51.2）21.3±1.8 14（32.6）7（16.3）0（0.0）8（18.6）P值0.78 0.76 0.92 0.62 0.06 0.01 0.43 3.0±0.7 127.5±16.1 71.9±15.5 2.3±0.2 1.1±0.2 0.43 0.88 0.30 0.93 0.94

2.2 CHF組與對照組BMD的比較

CHF組的BMD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CHF組與對照組BMD的比較（±s）

表2 CHF組與對照組BMD的比較（±s）

組別CHF組對照組例數(shù)（n）101 43 BMD（g/m2）-1.9±1.2-0.2±1.1 t值 P值8.4 ＜0.05

2.3 各BMD組LVDD、LVEF、BNP參數(shù)比較

骨質(zhì)疏松組、骨量減少組的LVDD水平均高于正常組（P＜0.05），且骨質(zhì)疏松組的LVDD水平高于骨量減少組（P＜0.05）。骨質(zhì)疏松組、骨量減少組的LVEF水平均低于正常組（P＜0.05），且骨質(zhì)疏松組的LVEF水平低于骨量減少組，各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各BMD組的LVDD、LVEF、BNP比較分析結(jié)果（±s）

表3 各BMD組的LVDD、LVEF、BNP比較分析結(jié)果（±s）

注：*表示該組與正常組比較，P＜0.05，#表示該組與骨量減少組比較，P＜0.05。

組別正常組骨量減少組骨質(zhì)疏松組F值P值例數(shù)（n）56 60 30 LVDD（mm）44.09±4.26 49.10±8.60*57.50±11.64*#26.431 0.001 LVEF（%）64.31±9.31 57.98±13.97*45.70±14.58*#21.164 0.001 BNP 845.78±362.74 1994.20±521.37*6649.00±1332.83*#16.606 0.001

骨質(zhì)疏松組、骨量減少組的BNP水平均高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且骨質(zhì)疏松組的BNP水平高于骨量減少組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 NYHA分級各組的BMD比較

II級、III級、IV級心功能組的BMD值均小于I級心功能組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但I(xiàn)I級、III級、Ⅳ級心功能組之間的BMD值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 NYHA不同分級的BMD值比較分析結(jié)果（±s）

表4 NYHA不同分級的BMD值比較分析結(jié)果（±s）

注：*表示該級與Ⅰ級比較，P＜0.05。

NYHA分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級例數(shù)（n）41 20 32 8 BMD（g/m2）-1.17±1.09-2.31±0.75*-2.33±1.06*-2.61±0.93*F值 P值11.595 0.001

2.5 CHF的影響因素探討

以是否患CHF作因變量，年齡、性別、是否吸煙、BMI、是否患高血壓、是否患糖尿病、是否患冠心病、血LDL-C、Crea、Hb、尿酸及BMD水平作為自變量，采用Logistic回歸分析篩選CHF的影響因素，結(jié)果見表5，提示年齡增加、患高血壓、患冠心病及尿酸升高是發(fā)生CHF的危險因素，BMD升高是發(fā)生CHF的保護因素，對發(fā)生CHF有保護作用（OR=0.75，P=0.01），見表5。

表5 CHF影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥和慢性心力衰竭在中老年患者中的發(fā)病率均處于高位，既往我們認(rèn)為二者是兩種相互獨立的疾病，但新近有大量研究調(diào)查證明，除了兩者具有共同的危險因素外（如年齡、性別、血脂、吸煙、酒精、糖尿?。?，兩者之間仍有獨立的相互聯(lián)系。骨代謝障礙中的一些細(xì)胞因子或激素水平的改變可干擾CHF的病理生理過程。維生素D及甲狀旁腺激素均是骨代謝過程中的重要調(diào)節(jié)因子，而該兩個激素在心室的重構(gòu)中可能有發(fā)揮作用[10-11]。已有體外實驗證實，敲除維生素D受體的基因可導(dǎo)致心肌肥厚，維生素D受體在非腎素依賴的心肌肥厚模型中發(fā)揮著有力的抗心肌肥厚作用，而心肌肥厚正是CHF發(fā)生的病理機制之一[12-13]。此外，維生素D還可以下調(diào)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，從而影響CHF的發(fā)生及進展。還可能與心力衰竭患者交感神經(jīng)-兒茶酚胺系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活有關(guān)，且有些心力衰竭治療藥物能夠直接對骨代謝產(chǎn)生影響，同時戶外活動量明顯減少等因素也會加重心力衰竭患者的骨質(zhì)流失。臨床上可見大多數(shù)心衰患者合并有骨質(zhì)疏松或者骨量減低，CHF可致胃腸道淤血影響鈣和維生素D的吸收以及心腎綜合征等因素均可引起B(yǎng)MD的下降[14]。兩者是僅僅的共存關(guān)系，還是存在相關(guān)性值得深一步的研究。國外有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭與骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險及由骨質(zhì)疏松所引起的骨折發(fā)生率有明顯相關(guān)性；心衰的預(yù)后隨著骨密度的減低而呈下降趨勢：骨密度每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險下降23%?？赡艿脑蚴钱惓５墓琴|(zhì)代謝與慢性心力衰竭的進展有著相似的病理生理機制。

本研究結(jié)果顯示，CHF患者中BMD降低多見，BMD與CHF的嚴(yán)重程度相關(guān)，BMD越低，心功能越差，這與前言所提及的研究的結(jié)果基本一致。本研究在此基礎(chǔ)上進行了進一步的多因素分析，探討了CHF發(fā)生的影響因素，提示低BMD，即骨量減少或骨質(zhì)疏松癥，是CHF發(fā)生的危險因素。這是既往研究較少涉及到的。然而，根據(jù)現(xiàn)有資料，目前尚不能明確BMD下降對不同類型CHF的作用是否存在差異，但是本研究樣本量相對偏小對此結(jié)果有一定影響的情況不容忽視。

本研究對BMD與CHF的關(guān)系進行了初步探索，所得結(jié)果可能有以下臨床意義：BMD下降是增加CHF發(fā)生的新危險因素，可反映CHF的嚴(yán)重程度，而骨質(zhì)疏松癥或骨量減少在臨床上非常常見，尤其是在老年患者中。對低BMD的患者及早干預(yù)可能對CHF的防治具有重要作用。