腹主動脈瘤腔內修復術后常見并發(fā)癥的預防及治療分析

尹文俊 周建華 李 勇 張世超 仲秋莉

（大理州人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）患者在臨床上比較常見，其指的是腹主動脈局限性擴張超過了正常腹主動脈直徑的1.5倍以上，其發(fā)病過程比較復雜，引發(fā)因素較多，有研究人員認為，高齡、高血壓、吸煙、慢阻肺、動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷感染等均可引發(fā)AAA[1]。有數(shù)據顯示，男性超過55歲，女性超過70歲后其發(fā)生AAA的幾率也明顯增高[2]。目前，臨床上對AAA患者的治療主要以腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）。但是，EVAR術后常常伴有各種并發(fā)癥，導致治療效果降低，嚴重的甚至還需要進行二次手術?；诖?，本研究選取了170例AAA患者，通過對其實施EVAR治療，對術后并發(fā)癥的情況進行了分析，并提出了對應的預防及治療措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為AAA患者，共170例，其均為2006年6月至2019年11月期間在我院接受EVAR術治療，對其臨床資料進行回顧性分析，納入標準：（1）患者確診為腎下腹主動脈瘤，且需進行EVAR治療的患者；（2）患者的術后即刻腹主動脈造影、常規(guī)腹主動脈CTA等基線資料齊全；（3）術后隨訪時間超過3個月的患者；（4）合并主動脈夾層，主動脈壁間血腫，腹主動脈穿透性潰瘍；（5）術前充分知情同意，依從性好，隨訪配合。排除標準：破裂的腹主動脈瘤。

1.2 方 法

所有AAA患者均實施EVAR術治療，治療人員在治療前對所有患者均實施CTA檢查，根據檢查結果制定相應的治療方案，對患者實施全麻，根據DSA測量得到的數(shù)據和位置，將支架輸送系統(tǒng)發(fā)送到預定位置，通過血管造影進一步確定支架位置。將支架的近端放置在腎動脈下方，并提供足夠的近端鋪定區(qū)域。對患有動脈瘤、腎動脈瘤、腎動脈粥樣硬化狹窄、動脈狹窄和動脈偏斜的患者進行評估，并在必要時進行第一階段干預。松開支架后，立即觀察支架的折彎情況，是否伴有內瘺髂支狹窄，以及是否對支架的附著位置和支架重疊處實施特殊干預[3]。手術結束后，拔出鞘管，將患者的雙側股動脈縫合，術后隨訪觀察所有患者的術后并發(fā)癥情況。

1.3 術后并發(fā)癥二次手術情況的收集

第1次手術完成后，根據并發(fā)癥的情況給部分患者實施二次手術治療，對本組患者隨訪隨訪1-84個月，平均（9.9±12.6）個月，分析所有患者術后并發(fā)癥及再次手術治療后并發(fā)癥的情況。

2 結 果

2.1 本組患者基本資料情況

本組患者中男性80例，女性90例，年齡40-87歲，平均年齡（67.68±3.4）歲。

2.2 本組患者首次手術治療后并發(fā)癥情況及引發(fā)原因分析

本組患者經首次手術治療后，共有168例（98.82%）手術成功，2例死亡。首次術后隨訪發(fā)現(xiàn)，共有9例（5.36%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，分別為髂支閉塞4例（2.38%），Ⅰa型內瘺4例（2.38%），Ⅱ型內瘺1例（0.59%），對其引發(fā)原因進行了詳細的分析。詳見表1所示。

表1 本組患者首次手術治療后并發(fā)癥情況及引發(fā)原因分析

2.3 9例患者二次手術情況

9例患者均進行二次手術治療，手術均成功，所有患者均順利恢復，二次手術治療成功率為100%（9/9）。詳見表2所示。

表2 9例患者二次手術情況

3 討 論

對于一些不能忍受傳統(tǒng)開放手術治療的高危患者，微創(chuàng)手術治療為其帶來了新的方向[3]。但是對AAA患者實施EVAR術治療后，雖然手術對患者機體造成的創(chuàng)傷比較小，大多數(shù)患者術后都能夠更快的恢復，但是此種手術所引發(fā)的并發(fā)癥比較多，與傳統(tǒng)的開放手術相比較而言，局部和血管并發(fā)癥較多，全身并發(fā)癥比較少。髂支閉塞、Ⅰa型內瘺和Ⅱ型內瘺是EVAR術后比較常見的并發(fā)癥類型。這也進一步提示，對于實施EVAR受治療的AAA患者，治療人員要根據實際情況及時制定并發(fā)癥的預防措施，同時還要加強對患者的術后隨訪。

內瘺指的是EVAR術后瘤腔與腹膜支架之間所出現(xiàn)的持續(xù)性血流現(xiàn)象。其主要分為4型，Ⅰ型內瘺則指的是血流從覆膜支架在主動脈近端錨定區(qū)進入到了腹膜支架與瘤腔內的間隙內，正因為瘤腔與主動脈血流直接相通，如果出現(xiàn)此類并發(fā)癥后，未能及時治療，則瘤腔內的壓力持續(xù)升高，當壓力增加至一定程度時，極有可能導致瘤腔破裂。因此，如果患者的瘤頸過短，則需要同時對患者實施煙囪或者開窗技術，如果瘤頸角度過大，則要適當?shù)牟捎萌犴樞员容^強的腹膜支架，或者也可以增加煙囪技術[4]。Ⅱ型內瘺處理的方法主要有經腔內或者經腰部入路栓塞內瘺血管。腔內栓塞就是用彈簧圈栓塞瘤腔或者直接導致內瘺的血管，較常見的是腰動脈或腸系膜下動脈。III型內瘺大多于術中造影發(fā)現(xiàn)，常常通過術中增加延伸移植物、球囊擴張貼附處理后消失。IV型內瘺尚不多見，大多數(shù)出現(xiàn)情況是長期抗凝的患者中SG釋放后即時造影時出現(xiàn)，這一型內瘺一般有自限性，大部分不需要處理，術后隨訪也不常見。

髂支閉塞大多由未骼動脈錨定區(qū)狹窄、嚴重鈣化，髂支內部或支架遠端與髂動脈交界段存在狹窄及扭曲，影響到了髂動脈血流所致，由于大多數(shù)分支在EVAR之后的6個月內，因此預防是髂支閉塞的最佳治療方法。主要的預防措施是識別高危人群并采取可控的單階段干預措施，以降低術后髂支閉塞和二次手術治療的概率[5]。術前血管CTA和術中多角度的血管造影都可以清楚地識別出髂支閉塞的主要危險因素，根據髂動脈解剖特性嚴格制定計劃，選擇合適的支架口徑是減少術后髂支內閉塞的關鍵之一。以上兩種預防方法都值得臨床參考借鑒。

綜上所述，腹主動脈瘤患者實施腔內修復術治療后，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如髂支閉塞、Ⅰa型內瘺等，治療人員在實施手術治療的過程中要加強對并發(fā)癥的預防，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者要及時實施二次手術治療，進一步提高腹主動脈瘤腔內修復術治療的安全性和有效性。