急性良性陣發(fā)性位置性眩暈患者心電圖中心室復(fù)極參數(shù)的變化及臨床意義探討

鄭鴻雁

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），俗稱“耳石癥”，是臨床上最常引起眩暈的疾病[1]，約17%-42%的以頭暈為主訴的患者可能最終會(huì)診斷為BPPV[2，3]。

既往有研究證實(shí)，眩暈的患者體位改變會(huì)引起血壓和心率的紊亂，這表明前庭和中樞心血管調(diào)節(jié)機(jī)制中存在密切的關(guān)系，而相關(guān)的臨床研究也表明，在頭暈的患者中心律失常發(fā)生率會(huì)增加[4]。因此，在頭暈患者中，特別是在合并心血管疾病情況下，心電的監(jiān)測(cè)應(yīng)該受到重視。心電圖作為臨床上最簡(jiǎn)單且方便的記錄心電參數(shù)的方法，不僅可檢測(cè)心律失常的發(fā)作類型，且其中部分指標(biāo)，如QT間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/Qt比值、Tp-e/QTc比值等，可反映心室肌跨壁復(fù)極離散度 (transmural dispersion ratio，TDR)，已被臨床研究證實(shí)可用于預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生[5-7]。本研究通過(guò)記錄BPPV患者急性發(fā)作期及緩解期的心電參數(shù)，比較兩個(gè)時(shí)期的心電參數(shù)變化，并與對(duì)照組人群作對(duì)照，探討這些參數(shù)變化的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究計(jì)劃連續(xù)性選取2019年1-12月于我院心血管內(nèi)科診斷為BPPV的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合2017年我國(guó)良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南中對(duì)BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）起病1周內(nèi)經(jīng)治療頭暈癥狀可緩解，1月內(nèi)無(wú)再發(fā)頭暈；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心律失常病史（包括房顫、頻發(fā)房性早搏或室性早搏、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、既往存在室速、室顫等惡性心律失常）、電解質(zhì)紊亂（鈉、鈣、鉀、鎂水平異常）、腎功能不全（肌酐高于正常值）等其他已被證實(shí)可引起心室復(fù)極參數(shù)異常的疾病。對(duì)照組從我科2019年的住院患者中隨機(jī)選取50名人員，排除既往有BPPV病史，其余入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)與研究組的一致。

1.2 方 法

所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的BPPV患者均在急診或門診及入院當(dāng)天完成常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的采集工作。采集心電圖的人員均為本院符合相關(guān)資格的醫(yī)護(hù)人員。取頭暈癥狀最明顯時(shí)的心電圖為急性發(fā)作期心電圖。所有BPPV可經(jīng)耳鼻喉?？漆t(yī)生手法復(fù)位或單純藥物止暈對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉?月（30±7d）于門診復(fù)診時(shí)復(fù)查的心電圖為緩解期心電圖。對(duì)照組的心電圖為住院期間采集的心電圖。

1.3 觀察參數(shù)

所有心電圖的相關(guān)參數(shù)均由一名心血管內(nèi)科醫(yī)生測(cè)量。相關(guān)的觀察參數(shù)及其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為:PR間期為P波起始點(diǎn)至QRS段起始點(diǎn)；QRS間期為從QRS波群最早開始到最晚結(jié)束；QT間期為QRS波群起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)的距離；QTc間期按Bazett公式（QTc=QT/■(RR)）計(jì)算；Tp-e間期為從T波頂點(diǎn)至T波終點(diǎn)；Tp-e/QT比值、Tp-e/QTc比值通過(guò)計(jì)算獲得。其中，T波頂點(diǎn)為直立T波的頂峰點(diǎn)或負(fù)向T波的最低點(diǎn)，T波終點(diǎn)為T波下降支最大斜率的切線與等電位線的交匯，若有U波，取T波與U波之間的交點(diǎn)為T波終點(diǎn)。所有的心電參數(shù)均從V5導(dǎo)聯(lián)獲得，如V5導(dǎo)聯(lián)不適合測(cè)量時(shí)可選用V4或V6導(dǎo)聯(lián)。所有的參數(shù)均需在三個(gè)心動(dòng)周期中測(cè)量取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

2019年1-12月于我院心血管內(nèi)科診斷為BPPV患者共189人，其中109人符合入選標(biāo)準(zhǔn)。研究組及對(duì)照組人員在年齡、性別、體重等一般臨床資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組中有54例患者合并有原發(fā)性高血壓，13例合并2型糖尿病。而對(duì)照組中有30人合并有原發(fā)性高血壓，6例合并2型糖尿病。兩組人員的血清肌酐、鈉、鉀、鈣離子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 研究組與對(duì)照組臨床資料比較[n(%)/±s]

表1 研究組與對(duì)照組臨床資料比較[n(%)/±s]

指標(biāo)年齡（歲）男性（%）體質(zhì)量（kg）合并高血壓（%）合并2型糖尿?。?）肌酐（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）研究組（n=109）59.85±14.98 31.20%60.70±11.05 49.54 11.93 74.48±17.14 139.25±2.33 3.95±0.37 2.36±0.10對(duì)照組（n=50）61.16±14.48 46.00%63.73±11.14 60.00 12.00 75.56±18.30 139.26±2.16 4.03±0.27 2.37±0.17 t/χ2值0.516 3.217 1.600 1.513＜0.001 0.362 0.036 1.318 0.535 P值0.606 0.073 0.112 0.219 0.989 0.718 0.971 0.189 0.594

2.2 BPPV組急性發(fā)作期、緩解期與對(duì)照組心電參數(shù)的比較

將BPPV組（研究組）的急性發(fā)作期、緩解期與對(duì)照組三組數(shù)據(jù)進(jìn)行單向方差分析（One-Way ANOVA），可見在心率（heart rate，HR）、PR間期、QRS間期、QT間期、QTc間期、Tp-e/QT比值上，三組數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，而在Tp-e間期、Tp-e/QTc比值上，三組數(shù)據(jù)中至少有兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，具體數(shù)值可見表2。再將三組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)BPPV組急性發(fā)作期與緩解期相比，Tp-e間期（t=7.612，P＜0.001）、Tp-e/QT比值（t=7.133，P＜0.001）（在單向方差分析中，BPPV急性發(fā)作期及緩解期兩組數(shù)據(jù)是作為獨(dú)立樣本進(jìn)行分析，但在兩組數(shù)組的對(duì)比中，這兩組數(shù)據(jù)是作為配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，因此雖然在單向方差分析中，三組的Tp-e/QT比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在兩組數(shù)據(jù)對(duì)比中，Tp-e/QT比值這一因素是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的）、Tp-e/QTc比值（t=6.771，P＜0.001）這些心電參數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，而其他心電參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。再將BPPV組急性發(fā)作期與對(duì)照組相比，Tp-e間期（t=3.445，P=0.001）、Tp-e/QTc比值（t=2.909，P=0.004）這兩個(gè)心電參數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，其他心電參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。而BPPV組緩解期與對(duì)照組相比較，Tp-e間期（t=1.214，P=0.652）、Tp-e/QTc比值（t=0.807，P=0.421）和其他心電參數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 BPPV組急性發(fā)作期、緩解期及對(duì)照組三組的心電參數(shù)比較（±s）

表2 BPPV組急性發(fā)作期、緩解期及對(duì)照組三組的心電參數(shù)比較（±s）

注：*三組間比較，至少兩組間有差異，P＜0.05。

心電參數(shù)研究組（n=109）對(duì)照組（n=50）F值P值HR（次/min）PR間期（ms）QRS間期（ms）QT間期（ms）QTc間期（ms）Tp-e間期（ms）*Tp-e/QT Tp-e/QTc*BPPV組急性發(fā)作期70.17±11.33 159.08±22.94 92.36±12.50 403.52±34.46 432.39±27.674 113.40±22.38 0.282±0.057 0.262±0.053 BPPV組緩解期69.70±10.56 158.69±22.32 92.95±12.58 401.47±29.58 430.27±24.028 107.58±20.39 0.262±0.045 0.244±0.044 70.86±11.26 162.64±16.76 94.54±11.37 393.96±23.27 425.28±27.959 101.05±17.52 0.287±0.156 0.238±0.041 0.210 0.620 0.539 1.698 1.254 8.493 2.435 6.409 0.811 0.539 0.584 0.185 0.287＜0.001 0.090 0.002

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果

采用Logistic回歸分析進(jìn)一步探究BPPV急性發(fā)作與心電參數(shù)的相關(guān)性。以BPPV發(fā)作作為終點(diǎn)事件，納入心率、PR間期、QRS間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QTc比值作為變量，其中QT間期與QTc間期、Tp-e/QT比值與Tp-e/QTc比值具有明顯的相關(guān)性，包含的信息內(nèi)容是相似的，而目前的觀點(diǎn)認(rèn)為QTc間期較QT間期更能不受心率影響反映心電圖中QT間期的長(zhǎng)短，因此，回歸函數(shù)中舍去了QT間期及Tp-e/QT比值。結(jié)果提示，僅有Tp-e間期（回歸系數(shù)：0.029；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.009；Wals值：10.405；OR值：1.029；95%可信區(qū)間：1.011-1.047）納入方程中，其數(shù)值每增加1ms，BPPV發(fā)作增加了2.9%，兩者的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

3 討 論

在良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的命名中，良性指的是BPPV不是由于任何嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，并且總體上預(yù)后良好，簡(jiǎn)單的耳石復(fù)位即可達(dá)到良好的治療效果。即使未經(jīng)診治，大約50%-70%的患者也可在1個(gè)月內(nèi)自行好轉(zhuǎn)[1]。然而，急性發(fā)作期的BPPV對(duì)臨床和生活質(zhì)量的影響可能遠(yuǎn)不是“良性的”，因?yàn)锽PPV患者跌倒和日常活動(dòng)能力受損的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。

BPPV患者的跌倒在臨床上并不少見，大部分的臨床醫(yī)生可能會(huì)將其歸結(jié)于頭暈本身導(dǎo)致的身體失衡，而忽略對(duì)其進(jìn)一步的深層病因的探究。部分BPPV患者可能會(huì)對(duì)跌倒前后的事件記憶不清，而無(wú)法對(duì)其鑒別為頭暈體位失平衡或是短暫性的暈厥。暈厥的病因中包含有惡性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。但要在臨床工作中，捕獲到頭暈患者跌倒短暫時(shí)刻的心電事件是比較困難的，因?yàn)槭紫葎?dòng)態(tài)心電圖并不是頭暈患者常規(guī)需進(jìn)行的檢查，其次即使頭暈的患者安排了動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其跌倒事件的發(fā)生很大可能是出現(xiàn)在入院前或非動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)間段。在BPPV患者中是否存在著短暫室速等心律失常發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外少見相關(guān)的研究報(bào)道。

生理學(xué)研究證實(shí)，心肌細(xì)胞可分三層，心外膜心肌動(dòng)作電位時(shí)程最短，其復(fù)極結(jié)束對(duì)應(yīng)的是T波頂點(diǎn)，中層心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程最長(zhǎng)，其復(fù)極結(jié)束對(duì)應(yīng)的是T波終點(diǎn)，這些心肌細(xì)胞之間形成復(fù)極時(shí)程的差異，稱為心室肌跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR），而這些心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)程相差的時(shí)間即Tp-e間期[6]。TDR越大，Tpe間期越長(zhǎng)，提示心肌復(fù)極越不均勻，誘發(fā)室性心律失常如室性早搏、室速、室顫等可能性越大[9]。此外，在心電圖中，QT間期反映的是心室除極至復(fù)極的時(shí)間，和Tp-e間期一樣，QT間期也可反映室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。但這兩參數(shù)易受心率變化影響，即使同一患者，在不同時(shí)間段可能會(huì)出現(xiàn)差異較大的數(shù)值，而QTc間期及Tp-e/QTc比值可消除心率及體質(zhì)量的影響，數(shù)值保持在較恒定的范圍，對(duì)判斷心率失常風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更準(zhǔn)確。既往眾多的研究提示，Tp-e間期和Tp-e/QTc比值對(duì)長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、急性心肌梗死中惡性心律失常事件(malignant arrhythmia events，MAE)的預(yù)測(cè)、危險(xiǎn)評(píng)估、治療指導(dǎo)具有重要的意義[10，11]。同時(shí)，Tp-e間期本身也是預(yù)測(cè)心血管疾病死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12，13]。

在本研究中，部分如Tp-e間期及Tp-e/QTc比值等已被證實(shí)是室性心律失常危險(xiǎn)因素[14]在BPPV急性發(fā)作期受到了影響，這些異常的參數(shù)變化，提示我們BPPV急性期可能為室性心律失常發(fā)生的高危期，即使這些患者既往沒(méi)有心律失常的病史。盡管研究中未見QT間期及QTc間期在兩組人員中有明顯的差異，但有研究證實(shí)，對(duì)于預(yù)測(cè)心血管病的遠(yuǎn)期死亡率，Tp-e間期可能比QT間期具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。在BPPV急性發(fā)作期的患者，如果患者本身合并有心血管疾病，而心電圖中QTc間期、Tp-e間期和Tp-e/QTc比值明顯異常，應(yīng)高度重視惡性心律失常事件（MAE）的發(fā)生，對(duì)這些患者可能需要進(jìn)行更嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查應(yīng)該必不可少。此外，對(duì)有跌倒史的BPPV患者，不能將跌倒病因盲目的歸結(jié)于頭暈體位失平衡，而應(yīng)想到有無(wú)室性心律失常發(fā)生的可能，有些短暫性室性心動(dòng)過(guò)速不一定會(huì)引起暈厥，而可能僅為一過(guò)性的低血壓或腦供血不足。對(duì)BPPV急性期同時(shí)合并高危室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果臨床醫(yī)生僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，單純的止暈對(duì)癥處理，可能會(huì)造成漏診誤診。

對(duì)BPPV患者，頭暈緩解后，相關(guān)的心電參數(shù)，如QTc間期、Tp-e間期等，與對(duì)照組人群對(duì)照，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示BPPV患者的心律失常高危風(fēng)險(xiǎn)期可能僅存在于頭暈急性發(fā)作期。原因可能為頭暈發(fā)作時(shí)，前庭功能的紊亂可能會(huì)同時(shí)引起血壓和心率的紊亂，導(dǎo)致心電參數(shù)出現(xiàn)異常。提示前庭、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)之間可能存在某一相互聯(lián)系的通道。在BPPV緩解期中，部分心電參數(shù)與正常心電參數(shù)比較仍存在差異，原因可能為選取的BPPV患者中，部分合并高血壓、糖尿病或其他疾病，在其他研究中提示，高血壓的患者如果合并心肌肥厚，可能會(huì)導(dǎo)致QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QTc延長(zhǎng)[16]，而在2型糖尿病的患者中，也存在QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QT延長(zhǎng)的現(xiàn)象[17]。這些混雜的因素可能是導(dǎo)致兩組人員部分參數(shù)異常的原因之一。

因?yàn)橛嘘P(guān)眩暈患者合并心律失?；蛐碾妳?shù)異常的文獻(xiàn)較少報(bào)道，而國(guó)內(nèi)也罕見相關(guān)研究，本研究作為一項(xiàng)對(duì)BPPV患者心電圖中心室復(fù)極參數(shù)與正常人群的比較的初步探索，方向較為新穎，同時(shí)在設(shè)計(jì)及研究實(shí)施過(guò)程中也存在不足。首先，研究中并未加入動(dòng)態(tài)心電圖檢查，本研究中有43例BPPV急性期的患者有行動(dòng)態(tài)心電圖的檢查，結(jié)果提示14例合并頻發(fā)室早或短暫室速，21例僅有偶發(fā)室早或房性心律失常，8例未見明顯異常。但因?yàn)殡y以取得BPPV患者緩解期及對(duì)照組的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，無(wú)法進(jìn)行對(duì)照研究，且動(dòng)態(tài)心電圖中包含的信息量較多，難以通過(guò)簡(jiǎn)單的t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)作出是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別。研究組納入的研究對(duì)象為心血管內(nèi)科住院治療的患者，這些患者可能合并心血管方面的疾病，盡管研究排除了合并冠心病、心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心律失常病史、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等已被證實(shí)可引起心室復(fù)極參數(shù)異常疾病的患者，但與正常健康人群對(duì)比，研究組中的人群明顯合并有更多的其他疾病，這些疾病，如慢性阻塞性肺疾病[18]、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[19]等，是否會(huì)導(dǎo)致心室復(fù)極參數(shù)的異常，目前仍難以判斷，因此，研究同時(shí)也對(duì)BPPV急性發(fā)作期及緩解期兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行了配對(duì)t檢驗(yàn)，以減弱混雜參數(shù)的影響。

綜上所述，BPPV患者在急性發(fā)作期，對(duì)比BPPV緩解期及健康人群部分心室復(fù)極參數(shù)，如Tpe間期、Tp-e/QTc較延長(zhǎng)，提示BPPV急性發(fā)作期發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管最終在BPPV患者中嚴(yán)重的惡性心律失常事件（MAE）發(fā)作概率較小，但由于MAE發(fā)作易被與頭暈本身混雜，易出現(xiàn)漏診，而一旦漏診，可能會(huì)造成較嚴(yán)重的后果。因此，在臨床上，對(duì)BPPV急性發(fā)作期的患者，心電圖提示有QTc、Tp-e間期、Tp-e/QTc明顯延長(zhǎng)的，需作好心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密隨訪。