急診胃鏡下不同止血方式治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者的效果及安全性

吳妹，王云芳，劉珍

天津康復(fù)療養(yǎng)中心(原464醫(yī)院)消化科 (天津 300381)

食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要病因。在發(fā)病后，患者一般出血洶涌，常規(guī)口服藥物或靜脈注射藥物的方式往往難以有效止血，因此需借助外科手術(shù)方式止血，以維持機體循環(huán)血容量[1]。急診胃鏡下止血是目前臨床治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者的首選方法，具有醫(yī)源性損傷低、止血成功率及安全性高的優(yōu)點，能夠?qū)崿F(xiàn)快速、有效控制出血的目的。但急診胃鏡下的止血方式多樣，目前臨床以急診胃鏡下套扎術(shù)、硬化術(shù)、組織膠注射術(shù)最為常用，不同治療方法的止血效果以及安全性存在較大的差異[2]。本研究旨在對比急診胃鏡下不同止血方式治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年6月于天津康復(fù)療養(yǎng)中心就診的98例食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組(45例)和對照組(53例)。試驗組男29例，女16例；年齡48～65歲，平均(54.2±12.9)歲；平均病程(8.2±2.5)h；肝硬化病因，病毒性肝炎32例，酒精性肝病5例，其他8例；Child-Pugh分級，A級24例，B級20例，C級1例。對照組男33例，女20例；年齡41～68歲，平均(54.9±11.5)歲；平均病程(8.5±2.3)h；肝硬化病因，病毒性肝炎38例，酒精性肝病5例，其他10例；Child-Pugh分級，A級29例，B級22例，C級2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：簽署知情同意書；經(jīng)臨床癥狀、病史及胃鏡檢查確診為食管胃交界區(qū)靜脈曲張性破裂出血，出血部位為胃食管交界區(qū)上下5 cm內(nèi)；滿足急診胃鏡手術(shù)指征，能夠配合治療；神志清楚。排除標準：孤立性胃靜脈曲張、僅食管靜脈曲張或其他部位靜脈曲張破裂出血的患者；合并消化道惡性腫瘤的患者；合并嚴重心、肝、腎功能不全的患者；全身急慢性感染的患者；有精神疾病的患者；循環(huán)血容量嚴重不足的患者。

1.2 方法

患者被收入急診后，觀察患者出血的病情及生命體征，積極予以對癥支持治療，維持循環(huán)血容量，并連接生命指標監(jiān)測儀。

試驗組實施急診胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療：在胃鏡下詳細觀察患者的具體病情，明確出血部位后在出血灶局部注射組織膠[康派特醫(yī)用膠，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3651753號，規(guī)格 0.5 ml/支]，采用50%葡萄糖注射液-組織膠-50%葡萄糖注射液法進行注射，根據(jù)出血灶直徑合理選擇注射量，以1 cm直徑出血灶注射1 ml組織膠標準進行點注射，每點1～3 ml，注射后觀察局部血管硬度情況，明確組織膠注射量是否充足，若不足則需立即補充注射液，隨后對患者的食管胃交界區(qū)曲張靜脈進行套扎處理，若無法判斷具體出血點可采用螺旋套扎方式以賁門為起點進行螺旋形環(huán)扎，各扎點間保留2 cm間隔。

對照組實施胃鏡下組織膠注射聯(lián)合硬化劑治療：在胃鏡下詳細觀察患者的具體病情，明確出血部位后首先在出血灶局部注射組織膠，方法用量同試驗組，隨后注射硬化劑進行硬化處理，以食管下段為注射點，注射1～4 d且每點注射5～10 ml聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445，規(guī)格 10 ml︰100 mg)，每次用量不得超過40 ml，若出血部位位于食管曲張靜脈則選取出血點上方或下方1 cm處快速注入5～10 ml聚桂醇，待止血完成后對其他曲張靜脈進行注射治療。

1.3 評價指標

(1)比較兩組治療效果(手術(shù)操作成功率、止血成功率、早期及遠期再出血率)。(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(誤吸或肺炎、發(fā)熱、胸骨后不適等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組手術(shù)操作成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組止血成功率高于對照組，遠期再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組早期再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血是指發(fā)生在食管-胃交界線上下5 cm內(nèi)的靜脈曲張破裂性出血。目前，該區(qū)域在《美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥分期手冊(第8版)》中被定義為食管胃交界區(qū)。食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血不同于食管和胃靜脈曲張，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的治療標準，多通過胃鏡下止血法控制出血，改善預(yù)后結(jié)局。但胃鏡下止血方式多樣，如何選擇合理的胃鏡下止血治療方法對救治食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者具有重要的臨床意義[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)操作成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組止血成功率高于對照組，遠期再出血率低于對照組(P<0.05)；兩組早期再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結(jié)果表明，兩種治療方法均安全，但急診胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)的止血效果更理想，遠期預(yù)后更優(yōu)。

急診胃鏡下組織膠注射、套扎術(shù)以及硬化劑注射均為食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血的常用治療方法。其中，急診胃鏡下套扎術(shù)是目前臨床公認的治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者最有效的方式之一，具有療效確切且并發(fā)癥發(fā)生風險低的優(yōu)點，能夠?qū)崿F(xiàn)快速、有效止血的目的[4]。但在實際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用套扎術(shù)對直徑超過1 cm的曲張靜脈套扎效果并不理想，對直徑超過1.5 cm的曲張血管則更為危險，易發(fā)生套扎環(huán)脫落形成切割傷。由于我國肝病患者胃鏡檢查普及相對較差，肝硬化患者在進行首次胃鏡檢查時曲張靜脈直徑多已超過1 cm，不適宜采用急診胃鏡下套扎術(shù)治療[5]。硬化劑具有適應(yīng)性良好的優(yōu)點，不會因曲張靜脈直徑不同而影響治療效果。在實際臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者的實際病情選擇合理的急診胃鏡下治療方案，且結(jié)合不同方案應(yīng)給予患者對應(yīng)的食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血遠期術(shù)后管理。

綜上所述，針對食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者采用急診胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)治療的止血成功率高，可進一步降低遠期再出血的發(fā)生風險，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。