魏 令,祝蒙見,王皓宇,黃 明
跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,占成人骨折的1%~4%,其中60%~80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2],多見于青壯年勞動人群,因高處墜落足跟著地后撞擊所致。跟骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點,骨折后情況復(fù)雜,容易出現(xiàn)并發(fā)癥,如創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、扁平足、跟腓撞擊等,嚴(yán)重影響行走功能。隨著技術(shù)的發(fā)展和對跟骨骨折認(rèn)識的深入,多主張對移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折進行手術(shù)治療,有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨的解剖形態(tài)[3-4]。鎖定鋼板經(jīng)外側(cè)擴大“L”入路切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的常用方式,但該入路軟組織損傷大,易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口愈合不良等并發(fā)癥,因此經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折被提出并逐漸采用[5-6]。本研究收集我院自2017年12月至2019年12月采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路與經(jīng)外側(cè)擴大“L”入路治療的跟骨骨折病人臨床資料,進行回顧性分析,比較2種手術(shù)方式的臨床療效。
1.1 一般資料 收集我院自2017年12月至2019年12月采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路與經(jīng)外側(cè)擴大“L”入路治療的跟骨骨折病人共62例,男44例,女18例,年齡24~55歲,平均(34.2±3.6)歲。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查,所有病人均符合高能量所致跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)閉合性跟骨新發(fā)骨折(Sanders分型Ⅱ~Ⅳ型);(2)無神經(jīng)血管損傷;(3)無成骨不良、骨腫瘤等骨?。?4)患肢既往無踝部損傷史。按照Sanders分型:Ⅱ型24例,Ⅲ型30例,Ⅳ型8例。62例病人中采用鎖定鋼板跗骨竇入路治療(研究組)32例,采用外側(cè)擴大“L”入路治療(對照組)30例,2組病人性別、年齡、骨折分型具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 所有病人入院后予患肢臨時固定、冷敷、患肢抬高、消腫、鎮(zhèn)痛等綜合治療,同時完善圍手術(shù)期檢查,全面評估病人手術(shù)耐受情況,排除手術(shù)禁忌證,待局部軟組織條件允許后手術(shù),采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉。
研究組:麻醉生效后病人取健側(cè)側(cè)臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,自腓骨尖下方1 cm起向第4跖骨基底方向縱行切開皮膚,長約5 cm,逐層分離顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié),注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌肌腱。克氏針輔助下牽引、撬撥復(fù)位骨折,恢復(fù)跟骨高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面平整,克氏針臨時固定,C壁透視明確骨折復(fù)位滿意。骨膜下銳性分離,建立鋼板置入通路,置入合適跟骨鎖定鋼板固定,C臂透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意。徹底沖洗切口,留置引流皮片,逐層縫合。
對照組:麻醉滿意后病人取健側(cè)側(cè)臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取外側(cè)擴大“L”入路,切開皮膚、皮下組織,骨膜下銳性剝離,顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位骨折,恢復(fù)跟骨高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面平整,克氏針臨時固定,C壁透視明確骨折復(fù)位滿意。骨膜下銳性分離,置入合適跟骨鎖定鋼板固定,C臂透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意。徹底沖洗切口,留置引流皮片,逐層縫合。
1.3 術(shù)后處理 常規(guī)進行預(yù)防感染、消腫及鎮(zhèn)痛等治療,24 h內(nèi)拔除引流物,引流物拔除后攝片復(fù)查。術(shù)后1、3、6個月及1年門診復(fù)查,骨折線模糊后完全負(fù)重行走。
1.4 觀察指標(biāo) 記錄病人手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、切口及骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度,術(shù)后第3、6、12個月 AOFAS 評分。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和t檢驗。
2.1 2組病人并發(fā)癥情況比較 所有病人均順利完成手術(shù),術(shù)后隨訪12~24個月,平均隨訪16個月。研究組所有病人術(shù)后切口均一期愈合,對照組3例術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥,包括切口感染、皮瓣壞死,經(jīng)清創(chuàng)、植皮等,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。研究組1例術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀,予營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。2組均有跟腓撞擊癥和距下關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥出現(xiàn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。
表1 2組病人并發(fā)癥情況比較[n;百分率(%)]
2.2 2組病人手術(shù)情況比較 2組病人手術(shù)時間、骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組的切口長度、切口愈合時間均短于對照組(P<0.05)(見表2)。
表2 2組病人手術(shù)情況比較
2.3 2組病人手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、AOFAS評分比較 術(shù)前及術(shù)后2組病人Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第3個月研究組AOFAS評分優(yōu)于對照組(P<0.05),術(shù)后第6個月和第12個月AOFAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);組內(nèi)比較,術(shù)后2組病人Bohler 角、Gissane 角均大于術(shù)前,跟骨寬度均小于術(shù)前(P<0.05)(見表3、4)。
表3 2組病人手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度的比較
2.4 典型病例 病人男,48歲,高處墜落致左側(cè)跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療,骨折復(fù)位固定良好(見圖1~6)。
表4 2組病人術(shù)后AOFAS評分的比較分)
跟骨是最大的跗骨,解剖結(jié)構(gòu)獨特,為不規(guī)則六面體,上面有前、中、后三個關(guān)節(jié)面,與距骨形成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體,前方有1個關(guān)節(jié)面,與骰骨形成跟骰關(guān)節(jié),其余面提供肌腱及韌帶附著。跟骨骨小梁分布不均勻,前、外及下部稀疏,后、內(nèi)及上部致密,因此跟骨骨折好發(fā)于體部及外側(cè)部。跟骨是足弓的重要構(gòu)成部分,參與承重和聯(lián)系中后足、踝關(guān)節(jié)活動。跟骨骨折多為高處墜落傷所致,60%~80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折后跟骨高度降低、寬度增加、長短縮短,跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角及Gissane角改變,導(dǎo)致足弓塌陷,影響足的力學(xué)穩(wěn)定,引起扁平足、行走疼痛;同時關(guān)節(jié)面破壞,引起距下關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷,如關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,因此跟骨骨折多需手術(shù)治療。目前治療跟骨骨折的手術(shù)方式很多,以切開復(fù)位鎖定鋼板固定為主,達到解剖復(fù)位,可靠固定骨折塊,從而早期功能鍛煉。手術(shù)入路主要有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和內(nèi)外聯(lián)合入路,其中外側(cè)入路最常用。
BENIRSCHKE等1993年提出并采用的外側(cè)擴大“L”入路是治療跟骨骨折的傳統(tǒng)經(jīng)典入路,適用于90%以上累及后關(guān)節(jié)面及伴有跟骰關(guān)節(jié)骨折移位的跟骨骨折[7]。入路切口起自外踝上3~5 cm、跟腱前緣與腓骨后緣連線中點,垂直向下至足背、足底皮膚交界處折向前方,止于第五跖骨基底近側(cè)1 cm。可顯露跟骨整個外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面,能夠直視下對骨折進行復(fù)位,復(fù)位精準(zhǔn);同時有足夠的空間,方便鋼板的放置固定;貼骨面分離,形成全厚皮瓣,可減少軟組織血供破壞、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨長短肌肌腱炎等并發(fā)癥[8]。但是該入路存在以下不足:創(chuàng)傷大,軟組織剝離過多,術(shù)后切口并發(fā)癥多;無法顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,不能準(zhǔn)確復(fù)位載距突骨折和有效恢復(fù)跟骨寬度。與既往研究[9-10]結(jié)果一致,本研究中30例經(jīng)外側(cè)擴大“L”入路治療的跟骨骨折病人切口并發(fā)癥出現(xiàn)最多。
為解決外側(cè)擴大“L”入路切口并發(fā)癥的難題,跗骨竇入路被提出,并被廣大學(xué)者認(rèn)可,該入路根據(jù)切口方向不同分兩種,一種切口自距下后關(guān)節(jié)面頂部斜向跟骨前突,一種切口自腓骨尖下方1 cm起縱向第4跖骨基底部,本研究采用的是2008年HOSPODAR等[11]提出的第2種切口。該入路切口小,對軟組織和周圍血供損傷輕,能夠顯著降低術(shù)后切口并發(fā)癥。本研究中32例采用跗骨竇入路治療的跟骨骨折病人無切口并發(fā)癥發(fā)生。雖然跗骨竇入路切口有限,但仍可清晰顯露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面、外側(cè)壁及前外側(cè)骨塊,有效復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)Bohler 角及Gissane 角、跟骨高度及寬度,降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[12]。本研究中研究組與對照組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度及術(shù)后第6個月、12個月AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且研究組早期AOFAS評分優(yōu)于對照組,說明經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折可取得良好臨床效果。李堅強等[13]對160例跟骨骨折進行研究,結(jié)果提示經(jīng)跗骨竇入路和經(jīng)外側(cè)擴大“L”入路治療SandersⅢ型跟骨骨折療效相當(dāng),經(jīng)跗骨竇入路治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能更好。跗骨竇入路屬于外側(cè)入路,同樣無法有效顯露內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,對于粉碎嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折顯露和復(fù)位均有困難。因跗骨竇入路切口有限,橫跨腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng),術(shù)中需暴力牽拉,可能會損傷腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱鞘,導(dǎo)致局部感覺麻木和活動疼痛[14],本研究中有1例病人術(shù)后出現(xiàn)患足外側(cè)頑固性疼痛,經(jīng)局部封閉治療緩解。
綜上所述,經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折手術(shù)切口小,軟組織損傷輕,術(shù)后并發(fā)癥少,早期臨床效果好,是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的一種理想手術(shù)入路。