國醫(yī)大師張震疏調(diào)通便方治療阿片類便秘臨床觀察

姚姝 楊林蓉 易小玲

摘要：目的 觀察國醫(yī)大師張震疏調(diào)通便方治療阿片類藥物所致便秘的臨床療效。方法 采用隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)，將66例患者隨機(jī)分成治療組33例（疏調(diào)通便方顆粒）和對(duì)照組33例（麻仁軟膠囊），2組均治療7 d后，觀察比較2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、便秘癥狀評(píng)分、便秘療效、中醫(yī)伴隨癥狀情況。結(jié)果 治療組便秘療效總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為62.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患者中醫(yī)伴隨癥狀積分治療后較治療前均有明顯改善，治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 國醫(yī)大師張震疏調(diào)通便方顆粒治療阿片類便秘有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：阿片類便秘;張震;疏調(diào)通便方

中圖分類號(hào)：R256.35?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）09-0021-04

Clinical Observation on Traditional Chinese Medicine Master Zhang ZhensConstipation Relief Decoction for Opioid-induced Fecal Impaction

YAO Shu， YANG Lin-rong， YI Xiao-ling

（Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine master Zhang Zhen's constipation relief decoction for opioid-induced fecal impaction. Methods： We designed a randomized controlled trial： 66 patients were randomly divided into the treatment group of 33 patients （Zhangzhen's Constipation Relief Granules） and the control group of 33 patients （Maren Soft Capsules）. The patients in both groups were treated for 7 days， and their life quality score， constipation symptom score， constipation efficacy and common accompanying symptoms by traditional Chinese medicine were evaluated and analyzed before and after treatment. Results： The total cure rate of constipation in the treatment group was 96.7% in contrast to 62.5% in the control group with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. In addition， accompanying symptom score of patients in the treatment group significantly improved compared with the control group （P<0.05）. Conclusion： Traditional Chinese Medicine Master Zhang Zhen's recipe has a significant effect on opioid-induced constipation， and it is promising for clinical application.

【Key words】Opioid-Induced Constipation; Zhang Zhen; Constipation Relief Decoction

阿片類便秘（opioid-induced constipation，OIC）不僅出現(xiàn)于應(yīng)用阿片類藥物的初期，而且持續(xù)存在于應(yīng)用阿片類藥物的全過程，成為制約阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的最大障礙，嚴(yán)重影響疾病的治療及患者的生活質(zhì)量。因此，OIC 已成為癌癥治療過程中亟需解決的重要問題，探究其有效防治手段是惡性腫瘤綜合治療中的一項(xiàng)重要任務(wù)。臨床上迫切需要一種可長期使用、毒副作用少、療效可靠的藥物來填補(bǔ)這一領(lǐng)域的空白。

疏調(diào)通便方為云南省國醫(yī)大師張震老基于“疏調(diào)氣機(jī)”核心治法所創(chuàng)，從氣論治便秘已取得良好的療效;將疏調(diào)通便方用于治療氣滯腑實(shí)型阿片類便秘，以疏調(diào)氣機(jī)為要，治療阿片類藥物所致的氣滯腑實(shí)型便秘，療效顯著，并能顯著改善其伴隨的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采集病例全部來源于2019年7月—2020年8月期間就診于昆明市中醫(yī)院腫瘤科門診及住院部的阿片類便秘的患者。收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的阿片類便秘患者共66例，中醫(yī)辨證屬氣滯證型。隨機(jī)分為2組：治療組 33 例，男22例，女11例;年齡平均（66.23±7.55）歲;肺癌12例，乳腺癌10例，結(jié)腸癌5例，肝癌2例，胰腺癌2例，。對(duì)照組33例，男18例，女15例;平均（67.03±9.78）歲;肺癌10例，乳腺癌11例，結(jié)腸癌6例，肝癌4例，胰腺癌2例?；€資料：收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的阿片類便秘患者共66例，脫落4例。其中治療組脫落3例（2例未完成治療療程，1例失訪）;對(duì)照組脫落1例（1例失訪）。最終完成治療并納入統(tǒng)計(jì)共62例。其中，治療組30例，對(duì)照組32例。對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組在治療前的性別、年齡、病種、體重等一般資料，及便秘癥狀、中醫(yī)伴隨癥狀積分，卡氏評(píng)分等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 阿片類便秘參照參照2016年發(fā)布的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《2018AGA指南：阿片類藥物引起便秘醫(yī)學(xué)管理》：（1）使用阿片類藥物≥1周。（2）自主排便<3次/周，患者出現(xiàn)排便費(fèi)力、排便不盡感、糞便干結(jié)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）制定符合氣滯腑實(shí)型便秘患者：排便困難或便后意未盡，或艱澀不暢，脅腹痞悶，甚則脹痛，或有噯氣頻作，苔白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡：18歲-75歲，男女不限。（2）符合阿片類便秘診斷者。（3）經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者。（4）卡氏評(píng)分≥60分。（5）中醫(yī)辨證為氣滯腑實(shí)型便秘患者。（6）主要臟器功能正常，血常規(guī)及肝腎功能檢查符合要求。（7）預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。（8）患者自愿加入本研究，并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）具有影響口服藥物吸收的多種因素（比如無法吞咽、惡心嘔吐等）。（3）合并嚴(yán)重感染或有心，腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。（4）具有慢性胃腸道疾病病史，如腸易激綜合征，癌癥診斷前即存在的慢性便秘病史，克羅恩氏病，潰瘍性結(jié)腸炎，盆腔放療后結(jié)直腸放射性炎癥，腹腔結(jié)核以及炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌及代謝病、其他藥物等引起的腸粘連、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻者。（5）入組前即長期服用瀉藥。（6）過敏體質(zhì)、對(duì)兩種以上藥物或?qū)υ撍幹械囊阎煞钟羞^敏史者。（7）其他經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為不適合納入的患者。（8）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除/脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）未按本方案的規(guī)定用藥導(dǎo)致無法進(jìn)行有效性和/或安全性評(píng)價(jià)。（3）因各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、死亡或失訪者。（4）準(zhǔn)備進(jìn)行化療、放療、手術(shù)、靶向治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 予康仁堂藥業(yè)統(tǒng)一制“疏調(diào)通便方顆粒”（柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，白芍12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥20 g，仙靈脾15 g，杏仁10 g，厚樸15 g，木香6 g，郁李仁15 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，枳實(shí)10 g），1袋/次，每日3次口服。

1.6.2 對(duì)照組 予天津中央藥業(yè)生產(chǎn)的麻仁軟膠囊（火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實(shí)、厚樸、白芍）1次2粒，每日1次。

1.7 觀察指標(biāo) （1）便秘癥狀積分：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2005年2月在長春依據(jù)“功能性便秘羅馬Ⅱ診斷指標(biāo)”及“糞便性狀 Bristol 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)計(jì)的便秘癥狀評(píng)估表擬定。（見表1）。（2）中醫(yī)伴隨癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）制定包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、乏力、心悸、氣短、納呆、眩暈伴隨癥狀按無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）計(jì)分之和。（3）卡氏評(píng)分：觀察患者卡式評(píng)分的變化。（4）安全性指標(biāo)：血常規(guī)及肝腎功能、尿常規(guī)。分別在治療前后記錄。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 積分改善率（%）=[（治療前積分一治療后積分）/治療前積分]×100。顯效：積分改善率下降70%;有效：30%≤積分改善率下降≤70%;無效：治療前后積分無變化或積分改善率下降<30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，采用t檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料或兩個(gè)率或兩個(gè)構(gòu)成比的比較用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卡氏評(píng)分變化 治療組卡氏評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2 便秘及伴隨癥狀療效 見表3～表6。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 2組各不良反應(yīng)相比較，2組治療前后血、尿、便常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常;治療組1例、對(duì)照組2例受試者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，以及對(duì)照組1例出現(xiàn)腹瀉，未經(jīng)處理，后自行緩解。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，腫瘤患者中至少有 1/3 存在不同程度的疼痛，而其中約 50% 伴有中至重度疼痛，約30%則伴有難以忍受的重度疼痛[1]。根據(jù)最新癌痛診療規(guī)范，阿片類止痛藥仍是中重度癌痛治療的首選藥物[2]。而該類藥物的不良反應(yīng)則以便秘最為常見，據(jù)國外報(bào)道認(rèn)為，阿片類鎮(zhèn)痛藥誘發(fā)便秘發(fā)生率高達(dá) 40%～80%[3]。隨著服用阿片類藥物的時(shí)間延長，病人便秘加重，同時(shí)伴隨著腹脹腹痛等胃腸道副作用，因此臨床上有許多患者一旦出現(xiàn)阿片類便秘現(xiàn)象便停止了藥物治療[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于阿片類便秘主要治療藥物包括瀉藥、阿片類受體拮抗劑、腸促分泌素、5-HT受體激動(dòng)劑等[5]，但這些藥物在臨床運(yùn)用上均取得一定療效聯(lián)系但也存在一定的局限性及副作用，在一定程度上會(huì)刺激腸道，長期應(yīng)用可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，引起腹痛、腹脹等問題，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉及藥物依賴性，并不適用于預(yù)防性用藥[6]。由于中藥療效好，副作用少，不易引發(fā)藥物依賴，故尋找和開發(fā)療效高、副作用少的治療便秘的中藥新藥具有潛在而廣闊的開發(fā)前景。

癌痛患者使用的阿片類藥物，中醫(yī)認(rèn)為此類藥物多為燥烈之品，易傷陰耗氣，體內(nèi)氣機(jī)不利，腑氣郁滯，通降失常，大腸傳導(dǎo)失司，熱、郁之毒膠結(jié)，多合而發(fā)為氣滯腑實(shí)之便秘。《內(nèi)經(jīng)》 有云：“百病之生于氣”，而 《癥因脈治·大便秘結(jié)論》言：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”。誠然，氣的升降出入失常無疑會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生，追本溯源，OIC“從氣論治”不失中醫(yī)理論支持，也正因如此，中醫(yī)藥療法除了解決單純使用西藥所起到的解除便秘的作用，在預(yù)防便秘再發(fā)、減輕伴隨癥狀、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)、改善患者現(xiàn)有體質(zhì)等方面亦發(fā)輝重要的的作用。而本研究所選之疏調(diào)通便方為我省國醫(yī)大師張震老基于“疏調(diào)氣機(jī)”核心治法所創(chuàng)，從氣論治便秘已取得良好的療效;《證治匯補(bǔ)》總結(jié)便秘治法有云：“氣滯者疏導(dǎo)之 急攻通下為次”;將疏調(diào)通便方用于治療氣滯腑實(shí)型阿片類便秘，以疏調(diào)氣機(jī)為要，通腑潤下，可使大便暢通而不致腹瀉。本方主要由柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、山藥、仙靈脾、杏仁、厚樸、木香、郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、枳實(shí)等顆粒劑組成。在疏調(diào)氣機(jī)方（柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、山藥、仙靈脾）的基礎(chǔ)上加入杏仁溫肺降氣，厚樸、木香導(dǎo)滯消積，行胃腸之滯氣，郁李仁、火麻仁質(zhì)滑潤，治津虧液涸之腸燥，肉蓯蓉溫腎陽，潤腸通腑，全方共同配伍可使大便通暢而不致腹瀉，益氣健脾而諸癥輕。經(jīng)過本臨床觀察可見疏調(diào)通便方顆粒治療阿片類便秘療效確切，能顯著改善患者生活質(zhì)量，且在改善便秘的同時(shí)還可減輕患者腹脹、惡心嘔吐、納呆等一些伴隨癥狀，使用安全，在治療過程中患者未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。本研究將本土名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方運(yùn)用于阿片類便秘的治療中，并采用現(xiàn)代研究方法證明其有效性及安全性，具有廣泛的臨床應(yīng)用背景及較好的應(yīng)用前景，可以為中醫(yī)預(yù)防和治療OIC提供思路方法。

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（收稿日期：2021-01-29）