左大腿上皮樣血管肉瘤 1例

李子漢，陳冬格，羅雍猷，蘇勤軍#

1張掖市第二人民醫(yī)院普外科，甘肅 張掖 734000

2解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院病理科，蘭州 730050

上皮樣血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一種罕見的來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位，惡性程度高，預(yù)后差，生存期短，且其形態(tài)學(xué)變異，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，極易誤診。本文報道1例左大腿EAS并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對EAS的認(rèn)識。

1 病歷資料

患者男性，32歲，于2個月前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿前側(cè)腫物，約“雞蛋”大小，活動時左下肢有疼痛感，休息后可緩解，因無其他不適且可耐受，未予重視。近1個月來患者自感腫物迅速增大，約“蘋果”大小且伴有明顯疼痛不適感，活動輕度受限，遂于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科就診。全身骨顯像檢查結(jié)果提示：全身骨骼未見異常，左大腿部腫物異常高代謝，可能為良性病變?；颊咦≡簽榍筮M(jìn)一步診治。MRI檢查結(jié)果顯示：肌間隙內(nèi)見梭形混雜長T1長T2信號腫塊影，大小約4.8 cm×7.2 cm，周圍見短T2信號包膜，周圍肌間隙見條片狀長T2信號滲出影（圖1）。?？撇轶w：左大腿前側(cè)可觸及一大小約10 cm×10 cm腫物，表面皮膚完整，皮溫不高，輕壓痛，腫物與周圍組織界限清楚，活動性尚可，生理反射存在，病理反射未引出。完善相關(guān)檢查后，于2020年10月19日全身麻醉下行左大腿腫物切除術(shù)。病理檢查結(jié)果：送檢標(biāo)本灰白灰紅色不整形腫物1個，體積約10 cm×6 cm×3.5 cm，表面見部分包膜，少許橫紋肌，切面灰白、灰紅，質(zhì)軟，可見鈣化區(qū)及囊性區(qū)，大小約4 cm×3 cm。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈巢狀、漩渦狀排列，細(xì)胞橢圓形、上皮樣，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性（圖2A）；核大深染，圓形或橢圓形，部分細(xì)胞核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象增多，異型性明顯（圖2B）；腫瘤內(nèi)可見較多血管相互吻合形成裂隙狀、網(wǎng)狀，腔內(nèi)及裂隙中可見紅細(xì)胞（圖2C），部分區(qū)域可見軟骨及骨化生形成（圖2D）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：腫瘤區(qū)域CD34（+），細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）p（+），Ki-67指數(shù)約為30%，肌間線蛋白（-），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（-），TP53（突變型），S100（-），成肌細(xì)胞決定基因1（myoblast determination protein1，MyoD1）（-），成肌蛋白（-），肌紅蛋白（-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），CK5/6（-），p63（-），B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（-），波形蛋白（+），CK7（-），T細(xì)胞1識別的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cell-1，MART-1）（-），黑色素瘤相關(guān)抗原45（human melanoma black 45，HMB45）（-），CD31（+），友人白血病整合1轉(zhuǎn)錄因子（friend leukemia integration 1 transcription factor，F(xiàn)li-1）（弱+），F(xiàn)actorⅧ（-），CD163（-），CD68（-），ERG（部分+）（圖2E～G）。病理診斷：（左側(cè)大腿）形態(tài)學(xué)改變結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，確診為EAS并軟骨及骨化生。

圖1 EAS患者的MRI檢查結(jié)果

圖2 EAS患者的病理結(jié)果

2 討論

EAS是軟組織血管肉瘤的一種特殊亞型，為血管源性的高度惡性腫瘤。EAS臨床表現(xiàn)為持續(xù)非特異性疼痛并伴腫脹，休息后無明顯緩解，也可出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血等全身癥狀，患者常以局部腫物疼痛就診。本例患者病灶位于大腿中間肌層，腫物持續(xù)性增大，疼痛難忍同時伴有活動受限，遂入院就診，臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果提示可能為良性病變，患者術(shù)后送檢病理診斷結(jié)果為EAS并軟骨及骨化生。相關(guān)文獻(xiàn)報道，發(fā)生于肌層軟組織的EAS可侵及鄰近骨皮質(zhì)，容易發(fā)生鈣化及骨化生，或者產(chǎn)生溶骨性骨質(zhì)破壞。本例患者病理診斷結(jié)果中有軟骨及骨化生的情況，與上述文獻(xiàn)報道一致，這也可能是影像學(xué)檢查結(jié)果未提示惡性腫瘤的原因。

EAS腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征為上皮樣表現(xiàn)，呈巢狀、條索狀或旋渦狀排列，細(xì)胞圓形、橢圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)豐富呈嗜酸性，細(xì)胞核大且異型性明顯，核分裂象易見，細(xì)胞可表現(xiàn)為空泡狀，偶見紅細(xì)胞，除上皮樣細(xì)胞外，還可見到梭形細(xì)胞，腫瘤實質(zhì)內(nèi)有不規(guī)則的血管交通吻合，內(nèi)襯異型性內(nèi)皮細(xì)胞，部分細(xì)胞形成乳頭樣結(jié)構(gòu)突向腔內(nèi)，管腔及裂隙中可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞，高級別EAS內(nèi)可見分化差的血管形成區(qū)，本例患者病理形態(tài)與文獻(xiàn)報道EAS的形態(tài)一致，免疫組織化學(xué)染色中血管源性的標(biāo)志物CD31、CD34、FactorⅧ、Fli-1及ERG陽性。

本例EAS需與以下疾病鑒別：①來源于乳腺、甲狀腺等處的轉(zhuǎn)移癌，表達(dá)CKp，但一般不表達(dá)CD34等血管源性標(biāo)志物；②惡性黑色素瘤，腫瘤細(xì)胞質(zhì)透明或呈毛玻璃樣，細(xì)胞內(nèi)外可見黑色素顆粒，可通過免疫組織化學(xué)染色HMB45、MART-1等鑒別；③腺泡狀橫紋肌肉瘤，腫瘤多由圓形的未分化細(xì)胞、嗜酸性橫紋肌母細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成，肌紅蛋白陽性；④上皮樣血管內(nèi)皮瘤，背景為淺藍(lán)色黏液透明樣基質(zhì)，核仁不明顯，核分裂象少，異型性較小，CK及EMA多呈陽性表達(dá)。

EAS惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后較差，目前的治療方式主要是手術(shù)治療及化療。研究顯示，發(fā)生在軟組織的EAS較發(fā)生在實質(zhì)器官預(yù)后好，多處發(fā)生的病例臨床進(jìn)展更為兇險。EAS易沿血道轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，第一次治療后患者2年內(nèi)病死率高達(dá)50%，5年生存率僅為33%，影響患者預(yù)后的因素與腫瘤部位、單發(fā)或多發(fā)、細(xì)胞形態(tài)、核分裂象數(shù)量等有關(guān)。核異型性越明顯、核分裂象越多，患者越可能發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生存率越低，本例患者核分裂象增多，異型性明顯，有高轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的趨勢，術(shù)后2個月行胸部影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，目前隨訪患者全身狀況良好。因此，定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)并診斷治療是延長生存期的方法。

綜上所述，EAS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果、病理組織學(xué)檢查及免疫表型多方面進(jìn)行診斷，避免誤診、漏診。