多層螺旋計算機體層攝影灌注成像對肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)術(shù)后療效的評估價值

朱心歌，韓超，沈琳

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院放射科，河南 平頂山 467000

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及病死率，近年來受環(huán)境污染、人們飲食習(xí)慣及作息改變等因素的影響，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。肝細(xì)胞癌是肝癌的主要類型，且多數(shù)患者在確診時已處于中晚期或伴有肝功能紊亂，因而手術(shù)切除率低，患者的預(yù)后極差。目前，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為臨床治療肝癌的主要手段。既往研究表明，TACE可以有效延緩肝癌的進展，提高患者的生存率；針對無法手術(shù)根治的中晚期肝癌患者，在TACE術(shù)后及時給予療效評價并根據(jù)療效評價結(jié)果相應(yīng)調(diào)整后續(xù)治療方案尤為重要。肝癌病灶的血供較為復(fù)雜，因而常規(guī)影像學(xué)手段無法準(zhǔn)確判斷病灶內(nèi)血流狀況，需要高濃度的碘油造影進一步鑒別肝占位情況。目前，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是臨床常用的評估TACE術(shù)后療效較為靈敏的手段，但該手段屬于侵襲性操作，因而在臨床應(yīng)用中受到一定限制。因此，探尋一種無創(chuàng)成像技術(shù)以評估肝癌TACE術(shù)后療效至關(guān)重要。多層螺旋計算機體層攝 影（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）灌注成像具有便捷、靈敏、多功能成像等優(yōu)點，因而備受臨床關(guān)注。本研究對MSCT灌注成像參數(shù)在肝癌TACE術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月于平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院接受治療的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查確診為肝癌，且首次接受TACE治療；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④對CT對比劑碘不過敏，且灌注偽彩圖像不影響軟件分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并凝血功能異常；④伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑤治療期間更換治療方案。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入肝癌患者120例，其中男性74例，女性46例；年齡38～74歲，平均（58.79±7.21）歲；病理類型：肝細(xì)胞癌108例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌12例；臨床分期：Ⅲ期72例，Ⅳ期48例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前1周均行常規(guī)增強CT掃描和MSCT灌注成像掃描，在TACE術(shù)后4周分別行MSCT灌注成像掃描及DSA。所用儀器為Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT，患者采取仰臥位從頭到腳方向進入檢查床，經(jīng)靜脈留置針注入非離子型對比劑（碘帕醇370 mgI/ml）50 ml，流速設(shè)置為5 ml/s，5 s后采用iDose3迭代重建技術(shù)進行同層動態(tài)掃描，圖像幀數(shù)為345～360，共獲取15組圖像。具體掃描參數(shù)：掃描管電壓120 kV，掃描管電流70 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，掃描視野（scan field of view，SFOV）200 mm×200 mm，掃描時間56.16 s。

掃描完成后，將數(shù)據(jù)傳入Philips Medical System工作站，由兩位工作5年以上的放射科醫(yī)師獨立處理圖片。在腫瘤最大截面中選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），選擇胸主動脈作為腫瘤的供血動脈，面積為200～260 mm。在腫瘤的最大層面上測量腫瘤實體部分的ROI，占整體的60%～70%，測量時注意避開大血管形成的偽影、液化及鈣化壞死區(qū)或出血區(qū)。根據(jù)MSCT灌注圖像測量灌注參數(shù)：血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、表面通透性（permeability surface，PS），測量3次取平均值。

TACE：采用Seldinger技術(shù)從患者右側(cè)股動脈進行穿刺，并對肝固有動脈進行造影，在造影指導(dǎo)下將導(dǎo)管插入胸主動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入5～15 ml的碘化油和20～40 mg的吡柔比星混懸劑，在液體充滿整個瘤體后，使用明膠海綿顆粒栓塞胸主動脈干。手術(shù)完成后，對穿刺點進行加壓包扎處理。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合DSA結(jié)果和實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.1版（response evaluation criteria in solid tumor version 1.1，RECIST1.1）對肝癌TACE術(shù)后3個月的近期療效進行評價：完全緩解（complete response，CR），靶病灶完全消失且動脈期無強化；部分緩解（partial response，PR），靶病灶直徑與之前相比縮小≥30%且動脈期無強化；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），靶病灶直徑與之前相比縮小＜30%或增加＜20%且動脈期無強化；疾病進展（progressive disease，PD），靶病灶直徑與之前相比增加≥20%或有新病灶出現(xiàn)且動脈期無強化。治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，治療無效率=（SD+PD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的近期療效，對不同近期療效肝癌患者治療前后的MSCT灌注參數(shù)（BV、BF、MTT、PS）進行比較；根據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的灌注參數(shù)變化值繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析MSCT灌注參數(shù)對肝癌TACE術(shù)后療效的評估效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗；繪制ROC曲線，通過計算曲線下面積（area under the curve，AUC）分析MSCT灌注參數(shù)對肝癌TACE術(shù)后療效的評估效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

近期療效評估結(jié)果顯示，120例肝癌患者中，CR 32例（26.7%），PR 40例（33.3%），SD 39例（32.5%），PD 9例（7.5%）；治療有效72例（60.0%）作為有效組，治療無效48例（40.0%）作為無效組。

2.2 有效組和無效組患者MSCT灌注參數(shù)的比較

治療前，有效組和無效組患者的BV、BF、MTT和PS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，有效組患者的BV、BF、MTT和PS均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，有效組患者的BV、BF、PS均明顯低于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但有效組和無效組患者的MTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 治療前后有效組和無效組肝癌患者MSCT灌注參數(shù)的比較

2.3 MSCT灌注參數(shù)變化值對肝癌TACE術(shù)后療效的評估價值

治療前后MSCT灌注參數(shù)變化值單獨評估時，BF變化值（△BF）評估肝癌TACE術(shù)后療效的AUC值最高為0.825；其次是PS變化值（△PS），AUC值為0.790；最后是BV變化值（△BV），AUC值為0.713?！鰾V+△BF+△PS聯(lián)合評估肝癌TACE術(shù)后療效的AUC值為0.893，靈敏度為78.95%，特異度為88.89%。（圖1、表2）

圖1 MSCT灌注參數(shù)變化值預(yù)測肝癌TACE術(shù)后療效的ROC曲線

表2 MSCT灌注參數(shù)變化值對肝癌TACE術(shù)后療效的評估價值

3 討論

TACE是臨床治療肝癌的有效手段，適用于中晚期實體瘤體積較大或因發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移而無法行手術(shù)切除、射頻消融術(shù)或肝移植的患者。魏秋良和蔡珊珊的研究顯示，中晚期肝癌患者在經(jīng)過1、2次TACE術(shù)后，CR率分別可以達(dá)到31.82%、59.09%，患者的1年總生存率超過80%。但由于TACE無法達(dá)到根治肝癌的效果，且碘甘油在腫瘤內(nèi)沉積不完全、腫瘤周邊栓塞不完全，因而極易導(dǎo)致殘留病灶復(fù)發(fā)，而及時評估肝癌患者的治療效果，可以為臨床醫(yī)師及時調(diào)整患者的治療方案提供參考，進而改善患者的療效。DSA、CT、超聲、MRI等檢查手段已被廣泛應(yīng)用于肝癌TACE術(shù)后的療效評估，但上述方法均存在一定的局限性。

DSA通過造影技術(shù)可以清楚地反映靶病灶與其供血血管及旁邊側(cè)支血管的關(guān)系，在治療后殘存病灶的診斷方面具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，被臨床作為評估肝癌TACE術(shù)后療效的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，120例肝癌患者中，治療有效72例（60.0%），治療無效48例（40.0%），與既往研究顯示的肝癌TACE術(shù)后療效相似。MSCT灌注成像是在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種影像學(xué)檢查手段，可在特定層面對病灶進行動態(tài)掃描，進而獲得詳細(xì)的灌注成像信息，并且該方法還可以通過血流動力學(xué)模型獲得多個灌注參數(shù)，從而對靶組織的灌注情況進行量化，其中BV、BF、MTT和PS是其主要參數(shù)。肝癌進展過程中，腫瘤細(xì)胞90%以上的血供是由肝動脈提供的，而TACE通過阻塞供血的肝動脈，可使靶組織的血流灌注減少90%～95%，并且對正常肝組織血供無影響，從而使靶組織的腫瘤細(xì)胞壞死，達(dá)到治療的目的。因而，灌注參數(shù)BV、BF、MTT、PS可能有助于評估TACE術(shù)后療效。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后，有效組肝癌患者的BV、BF、PS均明顯低于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示MSCT灌注參數(shù)BV、BF、PS可能成為預(yù)測肝癌TACE術(shù)后療效的指標(biāo)；該結(jié)果與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致，表明BV越小、BF越低、PS越低，TACE栓塞的療效越顯著，臨床治療效果越好。

既往研究顯示，MSCT灌注參數(shù)直接用于評估肝癌TACE術(shù)后療效時，結(jié)果并不理想；但治療前后MSCT灌注參數(shù)變化值在肝癌TACE術(shù)后早期療效預(yù)測中的評估效能較高。本研究采用差異有統(tǒng)計學(xué)意義的灌注參數(shù)變化值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，△BV+△BF+△PS聯(lián)合評估肝癌TACE術(shù)后療效的AUC值為0.893，高于△BV、△BF和△PS單獨評估肝癌TACE術(shù)后療效的AUC值0.713、0.825和0.790，提示△BV+△BF+△PS聯(lián)合評估肝癌TACE術(shù)后療效的價值最高。既往關(guān)于CT灌注成像對肝癌早期診斷評估價值研究顯示，BV診斷的特異度為100.00%、靈敏度為79.31%，BF診斷的特異度為60.00%、靈敏度為86.11%。以上研究提示，MSCT灌注參數(shù)變化值還可用于評估肝癌TACE術(shù)后療效。

綜上所述，MSCT灌注成像在肝癌TACE術(shù)后療效評估中的應(yīng)用價值較高。但由于本研究的病例數(shù)較少，療效觀察時間較短，因而MSCT灌注成像在肝癌TACE術(shù)后療效評估方面的應(yīng)用價值仍需要更深入的研究進一步驗證。