胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的臨床療效及對患者肺功能指標(biāo)的影響

殷優(yōu)宏，戎國祥，張帆

丹陽市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 丹陽 212300

食管癌的病死率較高，且逐年上升，是臨床中威脅人們健康的主要惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)作為治療食管癌的首選方案，雖然能夠切除病灶，在一定程度上改善患者病情，有利于患者預(yù)后生存，但是具有手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等缺點，且患者術(shù)后恢復(fù)期間的機體功能較差。此外，考慮到食管部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)分布復(fù)雜，其在組織內(nèi)的走向鄰近血管，在傳統(tǒng)的手術(shù)操作中極易出現(xiàn)對復(fù)雜神經(jīng)、血管的損傷，造成醫(yī)源性損傷，存在較明顯的術(shù)后疼痛，進(jìn)而影響患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸普及，其不僅具有切口小、創(chuàng)傷少的優(yōu)勢，還能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)。對于術(shù)后機體恢復(fù)，除了觀察肺功能外，免疫炎性反應(yīng)、淋巴結(jié)清掃情況也是重點觀察的內(nèi)容之一。本研究探討了胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的臨床療效及對患者肺功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2020年9月于丹陽市人民醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)的106例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院經(jīng)胃鏡檢查可見食管占位，病理檢查后確診為食管癌；②首次確診且住院要求手術(shù)治療；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；④意識清晰，能夠正常交流；⑤經(jīng)一系列綜合檢查，未見腫瘤轉(zhuǎn)移或局部浸潤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查顯示患者存在一定程度的凝血功能障礙；②存在明顯的胸腹腔粘連，較難施展胸腔手術(shù)；③具有一定程度的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病控制不良伴并發(fā)癥；④具有胸部、腹部手術(shù)史；⑤具有一定程度的精神疾病或嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能障礙；⑥不能配合完成研究，中途退出。106例患者中，男73例，女33例；年齡40～79歲，平均（60.2±4.3）歲；腫瘤病灶發(fā)病部位：上段43例，中段35例，下段28例；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌38例，腺癌68例；TNM分期均為TNM期。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中，男34例，女19例；平均年齡為（59.9±2.1）歲；腫瘤病灶發(fā)病部位：上段18例，中段16例，下段19例；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌21例，腺癌32例。觀察組中，男39例，女14例；平均年齡為（60.8±2.7）歲；腫瘤病灶發(fā)病部位：上段25例，中段19例，下段9例；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌17例，腺癌36例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤病灶發(fā)病部位、病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。于第6～7肋間取手術(shù)切口，入胸后探查局部腫瘤，觀察是否存在轉(zhuǎn)移，牽拉食管，充分暴露食管下段，于食管裂孔左右前方及肝脾之間充分切開膈肌，結(jié)扎膈動脈。將膈肌懸吊后進(jìn)入腹腔，充分游離胃部，距離賁門3 cm處斷胃，縫合斷胃端，在距離腫瘤5 cm處切除食管。吻合胃與食管并探查是否存在出血，確保無誤后關(guān)胸，術(shù)畢。術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化情況，術(shù)后第2天可以借助空腸營養(yǎng)管為患者攝入流質(zhì)飲食，于術(shù)后第7天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食并逐漸替換為半流質(zhì)飲食。

觀察組患者采用胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。首先對患者進(jìn)行全身麻醉，同時進(jìn)行氣管插管，囑患者取側(cè)俯臥位，找到腋中線位置，放置直徑為10 mm的Trocar，并予以適量的CO氣體，構(gòu)建人工氣胸，目的是使患者的右肺組織塌陷，再完全暴露縱隔組織，分別在患者腋后線第3和第5肋間處置入直徑為10 mm的Trocar，作為操作孔。采用常規(guī)操作清掃患者隆突下淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)等處的淋巴結(jié)組織。胸部：打開患者縱隔胸膜，并進(jìn)行仔細(xì)觀察，將患者食管處的腫瘤組織切除，暫且予以支氣管牽拉、保護(hù)處理，待完全暴露患者的右側(cè)喉返神經(jīng)，清掃此處的淋巴結(jié)組織，然后再從患者的食管組織開始，游離食管鄰近組織，下側(cè)達(dá)膈肌裂孔，上側(cè)達(dá)胸頂處，對于距離賁門位置3 mm及以內(nèi)者，再切斷固有動脈組織，對于距離賁門位置超過3 mm者，采用超聲刀進(jìn)行切斷，與此同時采用常規(guī)操作將奇靜脈弓進(jìn)行切斷，注意操作過程中盡量避開胸導(dǎo)管。然后向右側(cè)方向游離食管組織，再清掃患者支氣管旁及其鄰近的淋巴結(jié)組織，注意避開支氣管組織。再向前方逐漸牽拉氣管組織，完全暴露主動脈弓以及左側(cè)氣管組織，同時清掃患者左側(cè)喉返神經(jīng)處的淋巴結(jié)組織。將引流管置于患者腋后線第8肋間，同時予以胸腔引流管。頸部和腹部：囑患者取平臥位，再將患者胃部組織進(jìn)行游離，清掃患者胃左、胃大小彎側(cè)的淋巴結(jié)組織，左頸部做切口橫斷食管并接牽引線，腹部劍突下行小切口，將胃體及食管置于體外，將切除的標(biāo)本制作管狀胃后經(jīng)食管床以牽引線緩慢提拉至頸部切口內(nèi)，開始進(jìn)行食管胃端側(cè)吻合手術(shù)治療，術(shù)中置入胃管和空腸營養(yǎng)管，縫合頸部腹部切口即可。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時間。比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in first second as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV%）、FEV/FVC。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及1年生存情況。兩組患者均隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)手期指標(biāo)的比較

觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組，手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的 FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.87%（10/53），明顯低于對照組患者的77.36%（41/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

隨訪期間，觀察組患者的淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為35.85%（19/53），低于對照組患者的77.36%（41/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 隨訪期間兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

2.5 生存情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的生存率為98.11%（52/53），高于對照組患者的56.60%（30/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=4.706，P=0.033）。

3 討論

近幾年由于人們飲食習(xí)慣及生活環(huán)境的改變，食管癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。以往主要采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療食管癌，但是此類手術(shù)對患者的創(chuàng)傷性較大。一般情況下，肺功能是否正常與多種因素有關(guān)，如氣道暢通度、血流灌注等。傳統(tǒng)開放手術(shù)中，機體臟器暴露時間較長，消化道重構(gòu)過程中患者側(cè)肺及肺門等組織受到不同程度的擠壓，從而引起肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺功能障礙。因此，如何減輕手術(shù)對食管癌患者肺功能的影響是目前需要解決的問題之一。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)主要的優(yōu)勢在于對患者的創(chuàng)傷小，且對患者肺功能的影響較小，逐漸受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。除了減輕對肺功能的影響外，有效清掃食管癌患者的淋巴結(jié)也是關(guān)鍵，食管癌轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響食管癌預(yù)后的主要因素包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此，淋巴結(jié)完全清掃與食管癌預(yù)后具有一定關(guān)系，同時也是提高食管癌患者治療效果的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于對照組，手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；雖然兩組患者的引流管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的引流管留置時間略短于對照組。分析其原因如下：①胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)過程中關(guān)于頸部手術(shù)的操作較少，且手術(shù)操作者的熟練度較高，可在一定程度上減少手術(shù)時間；手術(shù)過程中將患者的食管、胃組織進(jìn)行游離，避免了對胸、腹的開關(guān)時間；對食管和胃部組織游離過程中，視野比較清晰，有利于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)而縮短了手術(shù)時間。②胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)切口較小，手術(shù)視野清晰，血管完全暴露，對機體相關(guān)組織及血管的損傷均較小，有效減少了術(shù)中出血量。③胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)游離完食管并清掃淋巴結(jié)組織后，在胸腔及縱隔處予以引流管，可在一定程度上減少胸腔引流量，進(jìn)而縮短了引流管留置時間。④胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對機體的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，進(jìn)一步縮短了患者的住院時間。⑤胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對縱隔處的淋巴結(jié)組織清掃更全面，而傳統(tǒng)開放手術(shù)中由于需要將膈肌切開，胃部組織游離較復(fù)雜，且術(shù)中暴露的組織較模糊，一定程度上增加了術(shù)者的操作難度，因此淋巴結(jié)清掃數(shù)目較少。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能是胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠確?；颊咝乩M織的完整性，可在一定程度上減輕肺功能的損傷程度。胸肌以及胸壁肌群組織的完整程度與肺功能之間具有一定的關(guān)系。傳統(tǒng)的開放手術(shù)無法確保膈肌的完整程度，因此其對肺功能的影響較大。胸腹腔鏡手術(shù)對機體膈肌和胸壁肌群的損傷小，減輕了粘連程度，有效促進(jìn)了機體肺功能的恢復(fù)，另外此手術(shù)在一定程度上避免了胃部對心臟的壓迫，對機體氣管血運的影響較小，從而對機體肺功能的影響較小。因此，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對食管癌患者肺功能的影響更小。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組患者（P＜0.01）。說明胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的安全性更高，分析其原因主要是由于胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以清晰地顯示機體淋巴結(jié)及相關(guān)血管組織，且手術(shù)切口較小，對患者的創(chuàng)傷較小，同時對機體肺功能的影響較小，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。隨訪期觀察組患者的淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率低于對照組（P＜0.05）。說明與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)效果更理想，由于胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對淋巴結(jié)的清掃更徹底，有效降低了術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，提高了患者的生存率。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的效果更加理想，能夠有效清掃淋巴結(jié)，且對患者肺功能的影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。然而本研究也存在一定的局限性，納入的均為丹陽市人民醫(yī)院收治的患者，樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定的偶然性，尚需要擴大樣本的選取范圍及樣本量，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。