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    過(guò)程控制在ICU病房導(dǎo)管相關(guān)血行感染控制的價(jià)值研究

    2021-10-13 13:10:46劉娟娟吳明俊
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年29期
    關(guān)鍵詞:血行記錄表導(dǎo)管

    劉娟娟,吳明俊

    (荊州市第三人民醫(yī)院,湖北荊州 434000)

    中心血管置管在ICU患者治療中具有廣泛的運(yùn)用[1],但由于ICU室醫(yī)護(hù)資源相對(duì)緊缺、患者病情嚴(yán)重以及其他原因,患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,并被列為ICU室主要的院內(nèi)感染重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容[2]。臨床實(shí)踐表明,導(dǎo)管相關(guān)血行感染常規(guī)控制措施效果不佳,因此,探尋更有效的控制措施具有重要意義[3]。本研究旨在探究采取基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式對(duì)ICU室相關(guān)血行感染控制的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料選取本院ICU室2018年8月至2020年8月收治的200例患者,根據(jù)患者入室時(shí)間分為對(duì)照組(2018年8月至2019年4月,n=65)、觀察1組(2019年5—12月,n=68)、觀察2組(2020年1—8月,n=67)。對(duì)照組男32例,女33例;平均年齡(53.02±9.44)歲;平均入室APACHEⅡ評(píng)分(19.76±7.25)分。觀察1組男30例,女38例;平均年齡(51.99±10.78)歲;平均入室APACHEⅡ評(píng)分(20.16±6.89)分。觀察2組男35例,女32例;平均年齡(51.84±10.94)歲;平均入室APACHEⅡ評(píng)分(20.26±7.06)分。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有患者家屬均對(duì)本研究知情同意,并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):住院期間留置中心血管導(dǎo)管;置管時(shí)間>48 h;符合導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):在住院期間死亡;發(fā)生菌血癥、敗血癥。

    1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)感染控制措施管理,包括維持導(dǎo)管通暢、定期更換導(dǎo)管、注意導(dǎo)管的固定等[4]。觀察1組和觀察2組基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式管理,進(jìn)行感染控制,其中觀察1組為第一循環(huán),僅完成計(jì)劃-行動(dòng)-觀察3個(gè)環(huán)節(jié),觀察2組為第二循環(huán),通過(guò)對(duì)觀察1組管理實(shí)踐的總結(jié),進(jìn)行反思,并予以進(jìn)一步的管理改善。計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思過(guò)程控制模式管理具體如下:

    (1)計(jì)劃階段。進(jìn)行現(xiàn)狀分析和行動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃的制定。系統(tǒng)分析住院期間導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生情況以及感染控制中存在的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)討論和總結(jié),認(rèn)識(shí)到血行感染教育培訓(xùn)流于形式,導(dǎo)管穿刺與維護(hù)等操作水平有待提高,血行感染控制思想認(rèn)識(shí)不足等是造成感染的主要原因[5-6]。根據(jù)現(xiàn)狀分析所得出的結(jié)論,采取加強(qiáng)教育與培訓(xùn)、提高思想認(rèn)識(shí)、嚴(yán)格感染管理考核等具體措施。

    (2)行動(dòng)階段。根據(jù)所制定的改進(jìn)措施,采取相應(yīng)的行動(dòng)。①?gòu)?qiáng)化感染控制意識(shí)教育。依托院感科等科室,進(jìn)行感染控制意識(shí)教育,增強(qiáng)ICU室對(duì)感染控制的認(rèn)識(shí)。感染控制意識(shí)教育圍繞優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)避醫(yī)療糾紛等方面進(jìn)行系統(tǒng)講授,使ICU室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到感染控制與自身利益相關(guān),從而增強(qiáng)感染控制的主動(dòng)性和積極性[7];②進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、頭腦風(fēng)暴等措施,經(jīng)ICU室具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)且從業(yè)年限>10年的醫(yī)護(hù)人員集中編寫(xiě)《導(dǎo)管相關(guān)血行感染控制培訓(xùn)教材》。該教材主要包括中心靜脈導(dǎo)管基本知識(shí)、穿刺部位選擇方法、導(dǎo)管維護(hù)與意外情況處理、感染危險(xiǎn)因素分析及控制措施等。培訓(xùn)以集中輪訓(xùn)的方式進(jìn)行,培訓(xùn)未合格者,予以降級(jí)使用;③嚴(yán)格感染控制管理措施。進(jìn)行績(jī)效考核,將感染控制成果與工資、獎(jiǎng)金、職稱(chēng)晉升等關(guān)聯(lián)。采用末尾淘汰制,對(duì)考核排名靠后,需接受新一輪培訓(xùn)的小組和醫(yī)護(hù)人員,扣除相應(yīng)績(jī)效考核獎(jiǎng)金。

    (3)干預(yù)方法。對(duì)照組接受常規(guī)中心血管導(dǎo)管留置護(hù)理,包括心理護(hù)理、固定護(hù)理、局部清潔護(hù)理、定期消毒和更換、定期檢查暢通度、定期行導(dǎo)管內(nèi)和外周血細(xì)菌培養(yǎng)等;觀察組(包括觀察1組和觀察2組)在過(guò)程控制管理實(shí)施后接受常規(guī)中心血管導(dǎo)管留置護(hù)理基礎(chǔ)上的改進(jìn)護(hù)理措施。

    (4)觀察階段。根據(jù)《醫(yī)院院感控制管理辦法》和院感科對(duì)ICU室下達(dá)的院感控制目標(biāo),進(jìn)行定期檢查和考核。檢查包括操作技能檢查和檔案資料檢查,并采取定期檢查與不定期檢查相結(jié)合的方式。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩導(dǎo)管置入、維護(hù)以及意外情況處理等實(shí)際操作,評(píng)估實(shí)際操作技能。要求操作人員每天填寫(xiě)院統(tǒng)一編制的《導(dǎo)管操作觀察記錄表》,記錄表包括患者基本資料、導(dǎo)管置入時(shí)間、部位、導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管維護(hù)記錄等,供檢查人員檢查。同時(shí),認(rèn)真聽(tīng)取患者及家屬對(duì)導(dǎo)管置管等方面的意見(jiàn),并作為評(píng)價(jià)置管成效的依據(jù)之一[8-9]。

    (5)反思與循環(huán)改進(jìn)階段。定期統(tǒng)計(jì)前一階段感染發(fā)生情況,并對(duì)感染控制工作進(jìn)行總結(jié),分析感染控制存在的不足。經(jīng)過(guò)第一循環(huán)階段,認(rèn)識(shí)到隨著ICU室家屬探視的增多,需加強(qiáng)家屬手衛(wèi)生建設(shè),在家屬探視時(shí),強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性,并指導(dǎo)家屬洗手等。此外,觀察記錄表的文字填寫(xiě)過(guò)多,影響填寫(xiě)效率,應(yīng)改良觀察記錄表書(shū)寫(xiě)方式。在觀察記錄表的完善過(guò)程中,則經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)優(yōu)化后,將多個(gè)條目由以前的文字書(shū)寫(xiě)改為符號(hào),以提高填寫(xiě)效率[10]。

    1.3 觀察指標(biāo)比較3導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生情況。置管期間收集患者導(dǎo)管血和外周血進(jìn)行培養(yǎng),判斷患者是否發(fā)生血行感染并記錄各組患者置管期間導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生例數(shù)。導(dǎo)管相關(guān)血行感染判斷標(biāo)準(zhǔn):留置中心靜脈導(dǎo)管達(dá)48 h至拔管后48 h,導(dǎo)管血及外周血培養(yǎng)陽(yáng)性,體溫>38℃、寒戰(zhàn)或低血壓,并經(jīng)確認(rèn)上述表現(xiàn)與其他部位感染源無(wú)關(guān)。經(jīng)導(dǎo)管血較外周血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間>2 h,并分離出同一種細(xì)菌,或外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌,導(dǎo)管半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>15 cfu。導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率=感染例數(shù)/中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間×1000‰。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    表1 3組導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率比較

    3 討論

    據(jù)CDC統(tǒng)計(jì),ICU中的院內(nèi)獲得性感染約20%為血行性感染,其中近87%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。而ICU內(nèi)血行性感染的患者病死率為20%~60%,因此,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染已成為ICU室導(dǎo)管護(hù)理主要內(nèi)容之一。隨著ICU室人性化管理實(shí)踐的深入推進(jìn),家屬探視條件和時(shí)限不斷放寬,進(jìn)一步加大了導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。過(guò)程控制模式最早運(yùn)用于企業(yè)質(zhì)量管理,并取得了顯著的成績(jī)。隨后被廣泛運(yùn)用于各類(lèi)管理活動(dòng)中,并在不斷的實(shí)踐過(guò)程中,形成了計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思持續(xù)循環(huán)的過(guò)程管理模式。該模式通過(guò)對(duì)現(xiàn)狀的分析,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、總結(jié)原因,然后提出具體的行動(dòng)方案,并在行動(dòng)中觀察、評(píng)估,并不斷反思,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)管理中存在的新問(wèn)題和新不足,并進(jìn)行下一輪循環(huán)改正。相比于傳統(tǒng)的感染控制管理措施,基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式,能實(shí)現(xiàn)管理的持續(xù)改進(jìn),從而提升管理水平[12]。

    本研究結(jié)果表明,觀察1組和觀察2組感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明經(jīng)過(guò)過(guò)程管理模式后,可有效降低ICU室的導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率,與李東峰等[13]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?,過(guò)程管理模式實(shí)現(xiàn)了ICU室感染控制的流程優(yōu)化,使管理更加細(xì)化,從而形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程,為降低感染發(fā)生率奠定了更好的管理基礎(chǔ)。研究[14-15]表明,優(yōu)化ICU室的過(guò)程管理,可達(dá)到明確薄弱環(huán)節(jié)、實(shí)現(xiàn)自我檢查和監(jiān)督等作用,并使感染預(yù)防管理更規(guī)范,且經(jīng)過(guò)反思后的第二輪循環(huán)管理可取得更好的效果。本研究結(jié)果表明,觀察2組感染發(fā)生率低于觀察1組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與研究時(shí)間短、病例數(shù)少有關(guān),未來(lái)還需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究期限,并擴(kuò)大樣本量。

    綜上所述,相比于常規(guī)感染控制管理,基于計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程控制模式,可更好的降低ICU室導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率,值得臨床推廣運(yùn)用。

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