石武
(營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院(營口市第六人民醫(yī)院)泌尿外科,遼寧營口 115007)
上尿路結(jié)石是泌尿科常見疾病,發(fā)病機制較多,主要與遺傳、飲食、氣候等因素相關(guān)。目前臨床以藥物、碎石術(shù)治療為主,其中常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)作為主要治療方式,雖具有一定療效,但由于術(shù)中工作通道擴張較大,易出現(xiàn)腎盂撕裂等不良癥狀,不利于患者預(yù)后[1]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展,輸尿管軟鏡被逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療中;其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是通過可彎曲的輸尿管軟鏡,逆行置入腎盂,達(dá)到碎石效果,具有較高的安全性、有效性[2]?;诖?,本研究旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石對患者膀胱功能及結(jié)石清除率的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料選取2017年8月至2019年8月于本院接受治療的上尿路結(jié)石患者88例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各44例。觀察組男24例,女20例;年齡30~67歲,平均年齡(48.15±3.67)歲;病程7~35周,平均病程(20.62±3.65)周;結(jié)石直徑1.5~5.5 cm,平均直徑(3.17±0.46)cm;結(jié)石類型:輸尿管上段結(jié)石31例,腎結(jié)石13例。對照組男25例,女19例;年齡31~68歲,平均年齡(48.82±3.80)歲;病程6~36周,平均病程(20.54±3.71)周;結(jié)石直徑1.4~5.8 cm,平均直徑(3.20±0.49)cm;結(jié)石類型:輸尿管上段結(jié)石30例,腎結(jié)石14例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];患者認(rèn)知功能正常,知情本研究并簽署知情同意書;無手術(shù)禁忌證或麻醉藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):患有凝血功能障礙者;合并心、肝、腎等氣管嚴(yán)重受損者;患有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染、前列腺增生等疾病者。
1.3 方法兩組術(shù)前均行常規(guī)檢查,檢測結(jié)石具體位置、大小、數(shù)量等情況。
1.3.1 對照組采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療,患者取膀胱截石位,采用全麻方式進(jìn)行麻醉,行輸尿管插管;常規(guī)消毒會陰部,鋪墊無菌手術(shù)巾;經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱,遞輸尿管鏡,連接冷光源、攝像系統(tǒng)、0.9%氯化鈉溶液灌注管;經(jīng)尿道逆行放置5F輸尿管導(dǎo)管,與導(dǎo)尿管固定后;更換手術(shù)體位,協(xié)助其呈俯臥位,腹部放置軟枕;常規(guī)消毒后,于B超機透視下經(jīng)皮腎穿刺(使用18號經(jīng)皮腎穿刺針),穿刺點取第11肋間或第12肋下、腋后線于肩胛下線范圍內(nèi),見到液體流出表示穿刺成功;隨后由針鞘置入斑馬導(dǎo)絲,用筋膜擴張器擴張穿刺道(由8F逐漸擴張至16F),建立標(biāo)準(zhǔn)操作通道,通過針鞘將輸尿管鏡置入,尋找結(jié)石位置;采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合超聲系統(tǒng)擊碎結(jié)石,并吸出體外;經(jīng)B超檢查后,如無明顯結(jié)石殘留,拔除輸尿?qū)Ч埽g(shù)后常規(guī)置入雙J管、腎造瘺管,術(shù)后根據(jù)實際情況決定是否拔除。術(shù)后行常規(guī)抗生素抗感染處理。
1.3.2 觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,患者取截石位,采用全身麻醉,向患側(cè)輸尿管口置入超滑導(dǎo)絲,并在其牽引下,置入輸尿管擴張鞘;拔除軟鏡鞘內(nèi)芯,留下外鞘;置入輸尿管軟鏡,進(jìn)入腎盂查看結(jié)石位置、大小等情況后,通過工作通道插入200μm鈥激光光纖,將其與鈥激光碎石機連接,根據(jù)體內(nèi)結(jié)石的大小、硬度調(diào)節(jié)碎石的能量、頻率,使用功率為0.8~1.0 J;頻率為2.5~20 Hz,使用連續(xù)脈沖法,發(fā)射激光粉碎結(jié)石,經(jīng)高壓水流將碎石流出體外;最后撤出光纖,將輸尿管軟鏡、鏡鞘拔除,術(shù)后常規(guī)置入輸尿管D-J管,留置尿管。術(shù)后根據(jù)患者詳情應(yīng)用抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。
1.4 觀察指標(biāo)比較兩組膀胱功能,包括腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙等。比較兩組結(jié)石清除率,于術(shù)后3 d、1個月、3個月檢測患者結(jié)石清除率,通過復(fù)查KUB檢測碎石情況,無殘留結(jié)石,或殘留結(jié)石直徑<3 mm,表示碎石清除成功。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組膀胱功能比較觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組膀胱功能比較[n(%)]
2.2 兩組結(jié)石清除率比較術(shù)后3 d,觀察組結(jié)石清除率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1、3個月,觀察組結(jié)石清除率略高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。
表2 兩組結(jié)石清除率比較[n(%)]
上尿路結(jié)石又稱腎和輸尿管結(jié)石,臨床主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、膀胱刺激等癥狀,可能會損害泌尿系統(tǒng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,故選擇合適的治療方式尤為重要。本研究結(jié)果顯示,觀察組腹壓排尿、尿潴留、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組(P<0.05);術(shù)后3 d,觀察組結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05),術(shù)后1、3個月,觀察組結(jié)石清除率略高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著,可提高結(jié)石清除率,對膀胱功能影響較小。分析原因為,經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)在治療中、下段輸尿管結(jié)石時,易使結(jié)石沖至上段輸尿管或腎內(nèi),使手術(shù)失去目標(biāo),且其僅能在輸尿管硬鏡下進(jìn)行;建立工作通道時,其擴張較大,易損傷腎臟組織;術(shù)中通過高壓灌注大量灌流液,將結(jié)石沖出體外,易引起血液流變學(xué)、電解質(zhì)等發(fā)生紊亂,損傷腎功能,因此,不利于患者預(yù)后效果[4-5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種新術(shù)式,通過發(fā)射脈沖式近紅外線激光進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù),具有以下優(yōu)點:①通過使用輸尿管軟鏡,其可自由彎曲,對輸尿管等檢查范圍較大,與光學(xué)系統(tǒng)等輔助治療,能明顯提高手術(shù)視野,利于查看結(jié)石具體情況,可逆行進(jìn)入腎盂,提高碎石成功率,降低損傷腎臟發(fā)生率[6-7]。②通過使用鈥激光,可根據(jù)患者病情需求,改變激光發(fā)射頻率、能量,對患者體內(nèi)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確的粉碎,有效抑制出血,提高手術(shù)效率;激光的能量僅對結(jié)石產(chǎn)生作用,并不會損傷輸尿管,其穿透深度較淺,僅為0.4 mm,不會損害其他周圍組織,且鈥激光光纖為彎曲的,可通過硬性、軟性輸尿管鏡導(dǎo)入,對任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等進(jìn)行碎石。③術(shù)中使用超滑導(dǎo)絲,可有效避免損傷輸尿管,利于手術(shù)順利進(jìn)行;術(shù)中使用軟鏡輸送鞘,利于輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂,降低因失誤操作而引發(fā)輸尿管損傷[8-10]。
綜上所述,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石可提高結(jié)石清除率,對膀胱功能影響較小,值得臨床推廣運用。