球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的研究*

熊 狄，周 穎△，馮 劍，萬 珍，劉飛燕，陳慧敏

(1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液透析室，南昌 330006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腎內(nèi)科，杭州 310020)

目前，自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍是血液透析患者的首選，但其遠(yuǎn)期通暢率仍不理想。在各種原因?qū)е碌膭?dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失中，慢性完全閉塞(CTO)病變是臨床上治療最困難的病變。CTO病變以往多在冠狀動(dòng)脈病變中提及，其指血管完全閉塞，無前向血流通過且超過3個(gè)月的病變[1]。在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)，為腎透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺同樣也會(huì)發(fā)生此類病變，故把此概念引入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中。正如冠狀動(dòng)脈CTO病變是冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域中亟須攻克的一道防線[2]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變也是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功中最難以攻克的一道難題。然而，不同于冠狀動(dòng)脈CTO病變已經(jīng)出臺(tái)了CTO腔內(nèi)介入治療標(biāo)準(zhǔn)流程圖[3]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的開通成功率國內(nèi)尚未見公開報(bào)道，對于內(nèi)瘺CTO病變開通的關(guān)鍵技術(shù)也尚未定論。故而，對于內(nèi)瘺CTO病變治療關(guān)鍵技術(shù)的研究迫在眉睫。目前，國內(nèi)外對于CTO病變的研究報(bào)道多集中在心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈領(lǐng)域，而對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的研究報(bào)道則較少。在冠狀動(dòng)脈CTO病變的治療中，多采用“錨定技術(shù)”“雙導(dǎo)絲技術(shù)”“多導(dǎo)絲擠壓斑塊技術(shù)”“旋磨技術(shù)”等開通病變[4]。但因?yàn)榻馄蕦W(xué)、病理學(xué)等特點(diǎn)，部分技術(shù)并不適用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變。因此，為了尋找更易于操作、更安全的治療方法，本課題組總結(jié)了球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法，并與其他技術(shù)進(jìn)行比較分析，以評價(jià)此方法治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月于南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液透析室及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腎內(nèi)科就診的120例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失患者，其中南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院80例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自體前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺，維持性血液透析超過6個(gè)月；(2)超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)下造影提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈流出道有靜脈CTO病變，局部管腔閉塞，前向血流完全消失，但仍能在超聲下觀察到血管腔，且完全閉塞時(shí)間超過3個(gè)月；(3)連續(xù)2次以上透析時(shí)血流量小于180 mL/min或靜脈壓大于180 mm Hg，或完全不能行血液透析患者；(4)超聲測定肱動(dòng)脈血流量小于500 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)瘺血管血栓形成；(2)有其他臟器功能不全，或其他手術(shù)禁忌證者；(3)閉塞部位位于中心靜脈，不適宜超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)的患者。所有患者均采用維持性血液透析，血管通路均為前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)超聲或DSA確診為內(nèi)瘺CTO病變。所有患者分為試驗(yàn)組(球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法)、對照A組(雙導(dǎo)絲法)和對照B組(多導(dǎo)絲擠壓斑塊法)，每組40例，3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1儀器及耗材

采用日本東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，探頭頻率選擇15 MHz。手術(shù)均采用5F或6F血管鞘(日本泰爾茂株式會(huì)社)、0.035英寸超滑導(dǎo)絲或加硬導(dǎo)絲(美國COOK公司)、4～6 mm×40 mm REEF PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(美國美敦力公司)、壓力泵(美國波士頓科學(xué)公司)。

1.2.2手術(shù)方式

3組均選擇患者閉塞血管段附近(約5 cm處)為穿刺點(diǎn)，盡量選擇順血流方向?qū)Ο浌苓M(jìn)行穿刺，穿刺回血后送入套管，拔除穿刺針，經(jīng)套管置入導(dǎo)絲，再拔除套管，沿導(dǎo)絲置入泰爾茂5F或6F血管鞘，拔除導(dǎo)絲及鞘芯，經(jīng)血管鞘靜脈推注肝素20 mg全身肝素化。經(jīng)血管鞘置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使之通過閉塞段血管。如導(dǎo)絲不能通過，可采用造影導(dǎo)管支撐、銳性開通法、逆行通過導(dǎo)絲、子母導(dǎo)管等技術(shù)通過導(dǎo)絲。通過導(dǎo)絲后3組分別優(yōu)先使用不同的開通技術(shù)嘗試通過球囊并進(jìn)行擴(kuò)張，如未能開通，則視為失敗，可改用其他技術(shù)開通。

試驗(yàn)組采用球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法。沿導(dǎo)絲送入球囊，球囊直徑選擇臨近正常血管管腔直徑的1.1倍，將球囊送至難以通過的部位時(shí)，再用力將球囊向前推進(jìn)，頂住球囊后以4～10 大氣壓(ATM)壓力開始逐漸擴(kuò)張，擴(kuò)張完畢后松開壓力泵閥門，再次以較輕柔的力量將球囊向前推進(jìn)，經(jīng)過擴(kuò)張后球囊一般能向前推進(jìn)數(shù)毫米，推進(jìn)至不能前進(jìn)處再頂住球囊反復(fù)如上操作，直到球囊完全通過閉塞段血管。

對照A組采用雙導(dǎo)絲法。首先使用1根導(dǎo)絲通過病變段血管，再將1根更硬的導(dǎo)絲沿第1根導(dǎo)絲通過病變，然后將球囊沿第1根導(dǎo)絲送至不能進(jìn)入的高阻力病變處，擴(kuò)張球囊并使第2根導(dǎo)絲對病變產(chǎn)生切割效應(yīng)，使球囊易于通過。

對照B組采用多導(dǎo)絲擠壓斑塊技術(shù)。首先使用1根導(dǎo)絲通過CTO病變進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，之后使用另1根導(dǎo)絲沿著第1根導(dǎo)絲通過病變部位，必要時(shí)可再選擇置入第3根較硬的導(dǎo)絲通過病變部位。沿第2根導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使閉塞段更容易打通，也可以2根導(dǎo)絲各置入1個(gè)小球囊，交替擠壓并通過球囊[5]。

然后3組均將球囊送至狹窄部位依次進(jìn)行擴(kuò)張1～3次，壓力10～22 ATM，每次持續(xù)30 s，直至球囊切跡完全消失。如擴(kuò)張效果不理想，也可選用切割球囊或超高壓球囊再次擴(kuò)張。擴(kuò)張完畢后拔除球囊及導(dǎo)絲，超聲復(fù)查確認(rèn)閉塞血管血流恢復(fù)，且無并發(fā)癥后拔出血管鞘，穿刺點(diǎn)局部加壓止血15 min。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)技術(shù)成功率。經(jīng)PTA后，閉塞段血管成功開通，且殘余狹窄率小于30%的患者比例。(2)臨床成功率。經(jīng)PTA后，能順利完血液透析，2～3次/周，至少持續(xù)1個(gè)月的患者比例。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。包括發(fā)生血管破裂出血、形成血腫、急性血栓形成、血管痙攣、形成血管夾層的比例。(4)開通后肱動(dòng)脈血流量。超聲測定術(shù)后第1天肱動(dòng)脈血流量。(5)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘺通暢率。通暢率=術(shù)后3個(gè)月仍通暢的內(nèi)瘺人數(shù)/手術(shù)成功開通總?cè)藬?shù)×100%，通暢的標(biāo)準(zhǔn)為肱動(dòng)脈血流量大于500 mL/min，內(nèi)瘺狹窄率小于50%，能完成血液透析且透析血流量大于200 mL/min。(6)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)瘺通暢率。通暢率=術(shù)后6個(gè)月仍通暢的內(nèi)瘺人數(shù)/手術(shù)成功開通總?cè)藬?shù)×100%，通暢的標(biāo)準(zhǔn)為肱動(dòng)脈血流量大于500 mL/min，內(nèi)瘺狹窄率小于50%,能完成血液透析且透析血流量大于200 mL/min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率比較

試驗(yàn)組技術(shù)成功率、臨床成功率高于對照A組及對照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組使用單一技術(shù)失敗的患者，在嘗試使用其他技術(shù)后仍有可能成功開通，因此，開通內(nèi)瘺CTO病變的總體技術(shù)成功率為73.3%(88/120)，總體臨床成功率為70.8%(85/120)。開通CTO病變的難點(diǎn)在于導(dǎo)絲和球囊均不能通過，而本研究比較的開通方法均為導(dǎo)絲能通過但球囊不能通過的方法，因此統(tǒng)計(jì)了導(dǎo)絲能通過的情況，排除導(dǎo)絲不能通過的干擾因素后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組導(dǎo)絲能通過時(shí)的成功率最高，與對照A組及對照B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組手術(shù)成功率比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%(35/120)，其中試驗(yàn)組發(fā)生血腫9例，血栓閉塞2例；對照A組發(fā)生血腫13例，血管痙攣1例；對照B組發(fā)生血腫9例，血栓閉塞1例。所有患者經(jīng)積極處理后均未發(fā)生嚴(yán)重后果，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后肱動(dòng)脈血流量比較

試驗(yàn)組術(shù)后肱動(dòng)脈血流量為(692.6±181.6)mL/min，對照A組為(655.8±186.5)mL/min，對照B組為(700.4±173.0)mL/min，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后3、6個(gè)月內(nèi)瘺通暢率比較

術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組內(nèi)瘺通暢率為89.7%(26/29)，對照A組為88.2%(15/17)，對照B組為85.0%(17/20)，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組內(nèi)瘺通暢率為79.3%(23/29)，對照A組為70.6%(12/17)，對照B組為80.0%(16/20)，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

血管通路是血液透析患者賴以生存的生命線。在血管通路的選擇中，“內(nèi)瘺優(yōu)先”的理念已經(jīng)是共識[6]，選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者無論是在生存期、通暢率、并發(fā)癥，都優(yōu)于其他血管通路[7]。如果能夠建立并長期維護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對于維持性血液透析患者而言，意味著更少的并發(fā)癥、更少的平均年住院次數(shù)及醫(yī)療花費(fèi)、更好的生活質(zhì)量及更長的生存期；對于社會(huì)而言，則意味著能夠節(jié)約大量財(cái)政及醫(yī)保支出。

但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長期通暢率并不令人滿意。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1年內(nèi)的1、2次通暢率分別只有64%和79%[8]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失最常見的是以下3種情況：內(nèi)瘺單純狹窄、內(nèi)瘺急性血栓閉塞及內(nèi)瘺CTO病變。其中，內(nèi)瘺狹窄及內(nèi)瘺急性血栓閉塞目前已取得較好的治療效果。吳隘紅等[9]報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下PTA治療398例內(nèi)瘺單純狹窄及192例內(nèi)瘺血栓患者，內(nèi)瘺單純狹窄組PTA技術(shù)成功率達(dá)98.49%，臨床成功率98.49%；內(nèi)瘺血栓組技術(shù)成功率94.27%，臨床成功率93.23%。而對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的開通率國內(nèi)尚未見公開報(bào)道，本研究采用多種技術(shù)開通內(nèi)瘺CTO病變120例，總體技術(shù)成功率為73.3%，總體臨床成功率為70.8%，總體手術(shù)成功率明顯低于內(nèi)瘺單純狹窄及內(nèi)瘺急性血栓閉塞。因此，內(nèi)瘺CTO病變?nèi)允茄芡丰t(yī)師臨床上面對的一道難題。

CTO病變在臨床上的發(fā)生率較高。在經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者中，冠狀動(dòng)脈CTO病變的發(fā)生率約為20%[3]，而在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中CTO病變的發(fā)生率尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。尸檢結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈CTO病變是由血栓造成的，血栓形成后逐漸機(jī)化，并在近端和遠(yuǎn)端與膠原重組成纖維組織結(jié)構(gòu)。隨著時(shí)間的延長，病變發(fā)生鈣化并失去其先前的微通道[10]，筆者推測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變的發(fā)生機(jī)制也與此類似。CTO病變的發(fā)生率也有性別的差異。在冠狀動(dòng)脈CTO病變患者中男女比例約為4∶1[11-12]，本研究顯示男女比例約為3∶1(88例∶32例)，男性患者更易發(fā)生CTO病變值的原因值得進(jìn)一步研究。

目前對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變治療的關(guān)鍵技術(shù)尚無定論。本研究顯示，內(nèi)瘺CTO病變開通上的難點(diǎn)主要是導(dǎo)絲不能通過病變及球囊不能通過病變，對于開通內(nèi)瘺CTO病變的關(guān)鍵技術(shù)，總結(jié)如下：對于導(dǎo)絲不能通過的患者，和冠狀動(dòng)脈CTO病變的開通一樣，也可以采用造影導(dǎo)管支撐、逆行通過導(dǎo)絲及子母導(dǎo)管[13]等技術(shù)。此外，不同于冠狀動(dòng)脈CTO病變部位在胸腔內(nèi)難以操作，前臂的瘺靜脈表淺而易于操作，可直接使用穿刺針穿刺血管閉塞部位進(jìn)行開通。故在臨床上總結(jié)出銳性開通法，其操作要點(diǎn)如下：在CTO病變起始部位附近靜脈1～2 cm處使用套管針進(jìn)行穿刺，在超聲引導(dǎo)下朝向CTO病變方向進(jìn)行穿刺，待穿刺成功后將針尖置入CTO病變附近，然后采用超聲下“動(dòng)態(tài)針尖定位技術(shù)”[14]進(jìn)針，即超聲探頭不斷采用短軸掃描技術(shù)在CTO病變部位水平遠(yuǎn)近移動(dòng)，在超聲指引下不斷調(diào)整進(jìn)針方向使得高回聲針尖影始終位于血管腔的圓心并緩慢進(jìn)針，直至完全或部分穿過閉塞段血管，然后拔除穿刺針，經(jīng)套管針置入超滑導(dǎo)絲通過閉塞段血管。注意穿刺時(shí)需在超聲引導(dǎo)下緩慢謹(jǐn)慎地進(jìn)針，避免穿刺到血管腔外。對于CTO病變段血管迂曲較嚴(yán)重的患者也不適用。此外，對于導(dǎo)絲的選擇也很重要[15]。

對于導(dǎo)絲能通過而球囊不能通過的高阻力CTO病變，筆者采用球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法取得了93.5%的成功率，遠(yuǎn)高于其他對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，費(fèi)用也更低廉，值得臨床推廣。故筆者建議在導(dǎo)絲能通過而球囊不能通過的CTO病變中優(yōu)先采用本方法。球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法在臨床操作中需注意：(1)球囊難以通過時(shí)可以更換支撐力更強(qiáng)的導(dǎo)絲，如J頭Extra stiff加硬導(dǎo)絲。(2)使用導(dǎo)絲牽張技術(shù)增加導(dǎo)絲的支撐力，在閉塞段血管的另一端也置入1個(gè)血管鞘，將通過CTO病變的導(dǎo)絲送入另一端的血管鞘內(nèi)，拔出血管鞘并帶出導(dǎo)絲至體外，再沿導(dǎo)絲重新置入血管鞘。此時(shí)，導(dǎo)絲的兩端都經(jīng)閉塞段血管兩端的血管鞘在體外，然后操作時(shí)維持一定的張力牽張導(dǎo)絲的兩端，可以明顯增加導(dǎo)絲的支撐力。(3)使用更小直徑的球囊預(yù)擴(kuò)張，當(dāng)然這會(huì)使得手術(shù)費(fèi)用的明顯增加。值得指出的是，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法主要的局限在于如果導(dǎo)絲無法通過病變，則使用本法開通的成功率會(huì)大大降低，故而推薦在導(dǎo)絲能通過而球囊不能通過的病變中優(yōu)先采用，可以明顯提高手術(shù)成功率。當(dāng)然，本研究也提示在使用任何單一技術(shù)失敗后，可使用其他技術(shù)開通CTO病變，故而應(yīng)當(dāng)嘗試使用各種技術(shù)來開通治療困難的CTO病變。若最終PTA無法成功開通閉塞的血管，可以視情況改行人工血管搭橋、自體血管轉(zhuǎn)位搭橋、自體靜脈移植或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建等方法重新建立血管通路。如果PTA開通CTO病變后遠(yuǎn)期效果欠佳，如短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生狹窄或閉塞，也可以視情況植入覆膜支架。

綜上所述，本研究通過雙中心的對照分析，創(chuàng)新性地總結(jié)了內(nèi)瘺CTO病變治療中的關(guān)鍵技術(shù)，并在臨床上總結(jié)出了球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CTO病變，取得了良好的療效，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。