2016-2019年銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物DDDs的相關(guān)性 *

喻明潔，楊 杰，熊麗蓉，馮 偉，孫鳳軍

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400038)

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)，又稱綠膿桿菌，是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，其對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力極強(qiáng)，在人體皮膚、呼吸道和腸道等均有分布，是醫(yī)院感染最常見的條件致病菌之一[1]。由于近年來侵襲性診療手段的增多及抗菌藥物的不合理使用，導(dǎo)致PA耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)峻，給臨床治療帶來極大困難[2]。對(duì)其進(jìn)行耐藥因素相關(guān)性分析，對(duì)指導(dǎo)PA醫(yī)院感染的控制及臨床合理使用抗菌藥物有著重要意義。有研究表明，細(xì)菌耐藥程度與抗菌藥物的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)有一定的宏觀量化關(guān)系，通過調(diào)整某些抗菌藥物的DDDs，可在一定程度上恢復(fù)條件致病菌(如PA)對(duì)抗菌藥物的敏感性，起到延緩耐藥作用[3-5]。本文回顧性分析PA的院內(nèi)耐藥情況，以及與常用抗菌藥物的DDDs之間的相關(guān)性，旨在對(duì)臨床工作者優(yōu)化抗菌藥物使用方案和遏制PA耐藥性提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院臨床科室2016年1月至2019年12月送檢的培養(yǎng)標(biāo)本，包括痰液、分泌物、尿液、血液、腹水等，從中分離出6 518株P(guān)A。質(zhì)控菌株為ATCC27853，購自國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑

BacT/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶，Vitek-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)與配套試劑(法國梅里埃公司)；藥敏檢測紙片：氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星(英國Oxoid公司)；血平板、麥康凱平板、藥敏M-H平板(重慶龐通醫(yī)療器械有限公司)。

1.2.2細(xì)菌鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第四版)的方法進(jìn)行，細(xì)菌的鑒定和自動(dòng)藥敏實(shí)驗(yàn)(MIC法)采用Vitek-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行，部分藥敏實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2017年發(fā)布的藥物折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[6]判斷藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株ATCC27853作為藥敏實(shí)驗(yàn)質(zhì)控菌。細(xì)菌耐藥率=耐藥菌株數(shù)/總體菌株數(shù)×100%。

1.2.3抗菌藥物DDDs計(jì)算

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，匯總本院2016-2019年常用抗菌藥物年消耗量。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量法，根據(jù)各品種的限定日劑量，計(jì)算抗菌藥物的DDDs。限定日劑量值參照《中華人民共和國藥典》(2015年版)及《新編藥物學(xué)》(第17版)和藥品說明書計(jì)算。DDDs=某一時(shí)期某藥品的銷售總量(g)/該藥限定日劑量值。DDDs越大表示此種藥物的使用頻率越高，反之則越低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，相關(guān)性采用Pearson分析，相關(guān)系數(shù)用r表示，r>0表示二者呈正相關(guān)，r<0表示二者呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：|r|≥0.3～<0.5為低度相關(guān)關(guān)系，|r|≥0.5～<0.8為中度相關(guān)，|r|≥0.8為高度相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，線性回歸分析R2>0.7為有臨床專業(yè)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PA的分離情況

2016年1月至2019年12月從臨床標(biāo)本中共分離出6 518株P(guān)A。4年間，每年P(guān)A檢出率在所有病原菌檢出率中均排名前5，總體呈上升趨勢，2017年較2016年有所下降，2017年最低，2019年檢出率最高，平均檢出率為9.43%，見表1。

表1 2016-2019年P(guān)A的檢出情況

2.2 PA的耐藥情況

2016-2019年，PA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星耐藥率總體呈上升趨勢，對(duì)慶大霉素耐藥率呈下降趨勢，其余4種藥物在一定范圍有所浮動(dòng)，趨于平穩(wěn)。4年間，耐藥平均值排名前3的分別為氨曲南、亞胺培南、美羅培南。對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星5種藥物的耐藥率每年均低于10%，其中對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，見表2。

表2 2016-2019年P(guān)A的耐藥情況(%)

2.3 常用抗菌藥物使用情況

常用抗菌藥物主要包括了β內(nèi)酰胺類(頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和單環(huán)-β內(nèi)酰胺類)、喹諾酮類、氨基糖苷類，2016-2019年DDDs排名前3名的均為左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，且左氧氟沙星每年均排名第一。氨曲南、慶大霉素DDDs呈明顯下降趨勢；左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦總體呈上升趨勢，但頭孢哌酮/舒巴坦在2019年略有下降；其余抗菌藥物則趨勢平穩(wěn)，在一定范圍內(nèi)浮動(dòng)，見表3。

表3 2016-2019年常用抗菌藥物DDDs

2.4 PA耐藥率與抗菌藥物DDDs相關(guān)性

PA對(duì)亞胺培南的耐藥率與氨曲南的DDDs呈負(fù)相關(guān)，與頭孢哌酮/舒巴坦的DDDs呈正相關(guān)(P<0.05)；PA對(duì)慶大霉素的耐藥率與氨曲南的DDDs呈正相關(guān)，與頭孢哌酮/舒巴坦和美羅培南的DDDs呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PA對(duì)阿米卡星的耐藥率與頭孢吡肟的DDDs呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，且上述相關(guān)性均呈現(xiàn)高度相關(guān)，見表4。

表4 PA耐藥率與抗菌藥物DDDs的Pearson相關(guān)分析(r)

2.5 PA耐藥率的線性回歸分析

將Pearson分析結(jié)果中P<0.05的自變量納入線性回歸分析，以PA對(duì)抗菌藥物耐藥率為因變量，以抗菌藥物的DDDs為自變量，進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果顯示，PA對(duì)亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率與抗菌藥物的DDDs相關(guān)性的確定系數(shù)R2>0.7，具有臨床專業(yè)意義，見表5。

表5 PA耐藥率的線性回歸分析

3 討 論

PA是院內(nèi)感染中最常見的條件致病菌之一，在非發(fā)酵革蘭陰性菌中的檢出率僅次于鮑曼不動(dòng)桿菌感。據(jù)2016-2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告顯示，PA全國平均檢出率在2016、2017年分別為8.66%、8.69%，排名均為第五，在2018年其分離率上升至10%左右，且排名上升為第3名[7-8]，說明其耐藥趨勢日趨嚴(yán)峻。而本院除2016年稍高于全國平均水平外，2017、2018年均低于平均值，可能與近年來重視院感管理與控制有關(guān)。

在耐藥率方面，與2016-2018年CHINET全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)相比，PA對(duì)本院上述9種常見抗菌藥物的耐藥率均低于全國平均值。耐藥率排名前3的均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，分別是單環(huán)-β內(nèi)酰胺類(氨曲南)、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)，故對(duì)此類藥物，特別是對(duì)于特殊使用級(jí)的碳青霉烯類，選擇用藥時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。另與全國監(jiān)測結(jié)果一致的是本院PA對(duì)阿米卡星的耐藥率也最低，這也與全球多個(gè)耐藥監(jiān)測機(jī)構(gòu)如SERNIR、SENTRY及SMART等監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的結(jié)果一致[9]，提示PA對(duì)氨基苷類耐藥率明顯下降，可作為未來幾年臨床工作的用藥指導(dǎo)。頭孢哌酮/舒巴坦僅做了多重耐藥菌的檢測，檢測菌株數(shù)有限，故各年差異較大，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-11]。

PA耐藥率與抗菌藥物DDDs相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析顯示，PA對(duì)亞胺培南的耐藥率與氨曲南的DDDs呈負(fù)相關(guān)，與頭孢哌酮/舒巴坦的DDDs呈正相關(guān)。PA對(duì)亞胺培南耐藥的主要機(jī)制是碳青霉烯酶的產(chǎn)生及外膜蛋白(OprD)的缺失或減少[12-13]，可能因?yàn)棣?內(nèi)酰胺類抗菌藥物可誘導(dǎo)PA產(chǎn)生滅活酶及使藥物作用靶點(diǎn)改變，引起β-內(nèi)酰胺類藥物之間的交叉耐藥[14]。另一方面，頭孢哌酮/舒巴坦可通過升高外排泵(MexD)和降低OprD，將敏感的PA誘導(dǎo)成多重耐藥PA，甚至是耐碳青霉烯PA[15]。故在臨床上，除了盡量減少對(duì)碳青霉烯類的使用外，同時(shí)也要有效控制對(duì)三代頭孢菌素的使用。PA對(duì)慶大霉素的耐藥率與氨曲南的DDDs呈正相關(guān)，與頭孢哌酮/舒巴坦和美羅培南的DDDs呈負(fù)相關(guān)；PA對(duì)阿米卡星的耐藥率與頭孢吡肟的DDDs呈負(fù)相關(guān)。表明氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)PA的耐藥率與β內(nèi)酰胺類具有相關(guān)性，這也與文獻(xiàn)結(jié)論相似[9,16]。PA對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥機(jī)制有氨基糖苷修飾酶鈍化作用、外膜通透降低、外排泵高表達(dá)、靶位突變或甲基化修飾和核開關(guān)調(diào)控[17]等，其相關(guān)性是否與β內(nèi)酰胺類抗菌藥物調(diào)控上述機(jī)制有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

研究表明，院內(nèi)耐藥病原菌的增加與患者使用抗菌藥物特別是廣譜抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等具有相關(guān)性。且院內(nèi)病原菌的敏感性不僅受到一種抗菌藥物使用的影響，其與多種抗菌藥物使用有關(guān)[18]。這也與本研究結(jié)果一致。國內(nèi)外的研究顯示，細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物DDDs相關(guān)性研究的差異較大，這是因?yàn)榧?xì)菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，受多種因素影響。故單純控制抗菌藥物的使用并不能完全減少耐藥率的上升，還需與控制醫(yī)院感染、規(guī)范無菌操作、加強(qiáng)病房環(huán)境監(jiān)測等制度和措施相結(jié)合，才能遏制耐藥的發(fā)生。

本研究還存在一定局限性，如僅納入抗菌藥物DDDs的因素，忽略了細(xì)菌本身具有的交叉耐藥性；且僅對(duì)本院PA耐藥性和抗菌藥物DDDs的整體情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析，沒有針對(duì)各科室具體情況進(jìn)行深入探討。