避孕干預(yù)對產(chǎn)后婦女生殖健康影響的meta分析

劉 妮 單 莉 楚光華

1 西安醫(yī)學(xué)院，710000 陜西 西安； 2 西北婦女兒童醫(yī)院，710000 陜西 西安

意外妊娠是全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，產(chǎn)后1年為婦女發(fā)生意外妊娠和人工流產(chǎn)的高峰時期[1]。研究表明，該人群發(fā)生意外妊娠率高達10%以上，產(chǎn)后短期意外妊娠多以流產(chǎn)結(jié)束[2-3]。產(chǎn)后子宮流產(chǎn)時易發(fā)生流產(chǎn)不全、子宮穿孔等并發(fā)癥[4]，對該人群造成較大身心不良影響。WHO推薦適合的妊娠間隔為2年[5]，短間隔妊娠可致早產(chǎn)、子宮破裂等不良結(jié)局[6-8]。故應(yīng)提高該人群的避孕意識，加強產(chǎn)后避孕宣教，從而提高其生殖健康。

有研究顯示避孕干預(yù)并不能提高產(chǎn)后婦女生殖健康[9-10]，但也有研究提示相反效果[11-12]。為此，本研究進行了meta分析，納入臨床對照研究以檢驗給予干預(yù)后2組產(chǎn)后人群避孕率、母乳喂養(yǎng)率、意外妊娠率、人工流產(chǎn)率，評價避孕干預(yù)措施及其效果，為今后開展避孕干預(yù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻檢索本研究關(guān)注的生殖健康內(nèi)容包括避孕干預(yù)前后的產(chǎn)后婦女母乳喂養(yǎng)率、避孕率、產(chǎn)后意外妊娠率和人工流產(chǎn)率。故以“產(chǎn)后”“避孕措施”“意外妊娠”“人工流產(chǎn)”“干預(yù)性研究”為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase。英文檢索詞為“postpartum”“unintended pregnancy”“intervention” ，以PubMed為例，檢索式為 ((((intervention[Title/Abstract]) OR prevention[Title/Abstract]) OR educat[Title/Abstract]) OR counsel[Title/Abstract])AND ((((((postpartum[Title/Abstract]) OR post-partum[Title/Abstract]) OR postnatal[Title/Abstract]) OR after birth[Title/Abstract]) OR after delivery[Title/Abstract]) OR after childbirth[Title/Abstract]) AND (((((unintended pregnancy[Title/Abstract]) OR unwanted pregnancy[Title/Abstract]) OR abortion[Title/Abstract]) OR family planning[Title/Abstract]) OR contracept[Title/Abstract])。中文檢索詞為“產(chǎn)后”“非意愿妊娠”“干預(yù)”，檢索式為 (“產(chǎn)后”+“自然分娩后”+“剖宮產(chǎn)后”+“剖宮分娩后”)*(“非意愿妊娠”+“意外妊娠”+“避孕”+“流產(chǎn)”)*(“干預(yù)”+“咨詢”+“宣教”+“預(yù)防”)。

1.2 原始文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)： 中、英文文獻；研究對象為無其他系統(tǒng)疾病的產(chǎn)后婦女；中文研究中包含3個及以上觀察指標(biāo)的隨機對照實驗；英文研究中包含1個及以上觀察指標(biāo)的隨機對照實驗。

文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)資料不完善、無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)；病例報告、綜述、述評、會議摘要、無法下載全文；碩、博士論文；產(chǎn)后隨訪不足6個月；重復(fù)報道。

1.3 文獻篩選

閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，合并重復(fù)后下載全文，逐篇閱讀原文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻。

1.4 結(jié)局指標(biāo)、資料提取與質(zhì)量評價

本meta分析研究的結(jié)局指標(biāo)包括產(chǎn)后避孕率、母乳喂養(yǎng)率、意外妊娠率、人工流產(chǎn)率。由2名研究員篩選文獻、提取資料并交叉核對，如意見不同則由第3名研究員進行判定。核對無誤后提取信息并錄入提取表，包括作者、國家、病例數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時間及結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane手冊[13]評價隨機對照研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.2進行meta分析,首先檢驗異質(zhì)性，選擇效應(yīng)模型：I2<50%時用固定效應(yīng)模型，I2≥50%時用隨機效應(yīng)模型，進一步分析并處理異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。然后選擇效應(yīng)尺度：二分類數(shù)據(jù)采用對應(yīng)的比值比(OR)、連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)為統(tǒng)計量，均使用95%置信區(qū)間(CI)。最后繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

截至2020年4月1日共檢索出文獻1 704篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入23項對照研究，16 684例隨訪對象，干預(yù)組8 331名，對照組8 353名。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻特征表

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入隨機對照研究質(zhì)量評價表

2.干預(yù)措施:A為產(chǎn)前調(diào)查或提供避孕宣教咨詢；B為產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)放避孕宣傳頁，提供電話咨詢；C為分娩時避孕宣教；D為產(chǎn)后每月訪視；E為提供避孕藥具及咨詢；F為產(chǎn)前或產(chǎn)后常規(guī)護理或訪視；G為產(chǎn)后42天避孕指導(dǎo)；H為產(chǎn)后3個月上門宣教；I為產(chǎn)后21天上門咨詢，每隔3個月隨訪，發(fā)放宣傳頁或避孕藥具；J為產(chǎn)后3天上門訪視或母乳喂養(yǎng)宣教；K為產(chǎn)后訪視2次；L為產(chǎn)后只提供信息不參與咨詢。T為干預(yù)組，C為對照組。

2.4 避孕干預(yù)對產(chǎn)后生殖健康的影響

2.4.1 母乳喂養(yǎng)率

報告該指標(biāo)的5項研究異質(zhì)性檢驗I2=57%，隨機效應(yīng)模型分析提示干預(yù)可提高母乳喂養(yǎng)率(OR=1.89，95%CI:1.42～2.51)。僅高質(zhì)量研究[30]干預(yù)對產(chǎn)后5個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率無明顯影響(P=0.870)。見圖2。

圖2 產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率meta分析森林圖

2.4.2 產(chǎn)后避孕率

10項研究報告了產(chǎn)后半年避孕率，異質(zhì)性檢驗I2=93%，隨機效應(yīng)模型分析提示干預(yù)可提高產(chǎn)后半年避孕率(OR=4.37，95%CI:2.00～9.52)。剔除低質(zhì)量研究[17-19,21-22]后差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.17，95%CI:0.13～0.21)。漏斗圖提示存在較大偏倚，需要更多大樣本研究說明干預(yù)對產(chǎn)后半年避孕率的影響。見圖3、圖4。

圖3 產(chǎn)后半年避孕率meta分析森林圖

圖4 產(chǎn)后半年避孕漏斗圖

11項研究報告了產(chǎn)后1年避孕率，異質(zhì)性檢驗I2=80%，隨機效應(yīng)模型分析提示干預(yù)可提高產(chǎn)后1年避孕率(OR=2.83，95%CI:1.67～4.82)。僅高質(zhì)量研究[9-10, 28]分析后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.16，95%CI：1.22～1.47)。漏斗圖提示存在較大偏倚，關(guān)于干預(yù)能否提高產(chǎn)后1年避孕率需要進行大樣本研究進行說明。見圖5、圖6。

圖5 產(chǎn)后1年避孕率森林圖

圖6 產(chǎn)后1年避孕率漏斗圖

3項研究[9-10,23]異質(zhì)性檢驗I2=0%，用固定效應(yīng)模型分析提示避孕干預(yù)對產(chǎn)后16周避孕率無明顯影響(OR=0.96，95%CI=:0.80～1.15)。2項研究[24-25]異質(zhì)性檢驗I2=0%，固定效應(yīng)模型分析提示干預(yù)可提高產(chǎn)后9個月避孕率(OR=2.54，95%CI：1.94～3.32)。Camara等[24]的研究提示僅產(chǎn)前干預(yù)，對產(chǎn)后9個月避孕率無明顯影響(OR=2.61，95%CI：0.91～7.48)。潘夏燕等[20]的研究提示干預(yù)后產(chǎn)后3個月避孕率提高(OR=2.92，95%CI：1.60～5.34)。Hu等[9]的研究提示干預(yù)可提高產(chǎn)后32周避孕率(OR=0.70，95%CI：0.53～0.92)。Akman等[31]的研究提示干預(yù)對產(chǎn)后6～9個月避孕率無明顯影響(OR=1.91，95%CI：0.76～4.82)。Ayiasi等[29]的研究提示干預(yù)對12～14個月使用現(xiàn)代避孕措施的避孕率無明顯影響(OR=1.17，95%CI：0.92～1.49)。另有葉明等[11]的研究提示干預(yù)后產(chǎn)后15個月避孕率提高(OR=1.88，95%CI：1.33～2.65)。

2.4.3 產(chǎn)后意外妊娠率

報告該指標(biāo)的18項研究異質(zhì)性檢驗I2=74%，用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果提示干預(yù)可降低產(chǎn)后意外妊娠率(OR=0.55，95%CI：0.42～0.73)。根據(jù)干預(yù)措施進行亞組分析，其中6項研究[16-19,23,32]中干預(yù)措施包括產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)放避孕宣傳頁，提供電話咨詢和提供避孕藥具及咨詢，異質(zhì)性檢驗I2=82%，OR=0.34，95%CI：0.17～0.67，提示該類干預(yù)措施可降低產(chǎn)后意外妊娠率。其余12項研究中干預(yù)措施包括分娩時或產(chǎn)后定時上門訪視，異質(zhì)性檢驗I2=69%，OR=0.66，95%CI:0.49～0.88，同樣提示該類干預(yù)可降低產(chǎn)后意外妊娠率。4項高質(zhì)量研究[10, 23,28，32]分析后(OR=0.64，95%CI：0.27～1.49),2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。漏斗圖提示存在較大的發(fā)表偏倚，需要進行更多的研究。見圖7。

圖7 產(chǎn)后意外妊娠meta分析漏斗圖

2.4.4 產(chǎn)后人工流產(chǎn)率

報告該指標(biāo)的8項研究報告異質(zhì)性檢驗I2=69%，用隨機效應(yīng)模型分析提示避孕干預(yù)可降低產(chǎn)后人工流產(chǎn)率(OR=0.35，95%CI：0.26～0.47)。但描述該指標(biāo)的文獻質(zhì)量均較低。漏斗圖提示存在較大的發(fā)表偏倚，還需要進行更多的研究。見圖8、圖9。

圖8 產(chǎn)后人工流產(chǎn)率meta分析森林圖

圖9 產(chǎn)后人工流產(chǎn)漏斗圖

3 討論

避孕干預(yù)是提高產(chǎn)后女性生殖健康的重要措施，產(chǎn)后婦女應(yīng)當(dāng)采取有效避孕方法，以減少意外懷孕的發(fā)生[33]。避孕措施的選擇是多樣的、個性化的。剛果的一項研究[34]提示干預(yù)后更多婦女選擇避孕植入物。美國婦產(chǎn)科學(xué)院提議產(chǎn)后立即選擇長效可逆避孕措施時成功率可達99%以上[35]。

本研究中分析產(chǎn)后婦女4個方面的指標(biāo)，提示干預(yù)對產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間、產(chǎn)后開始避孕時間無明顯影響；對母乳喂養(yǎng)率提高有積極作用，可提高產(chǎn)后半年內(nèi)、1年內(nèi)避孕率，可降低意外妊娠率，但高質(zhì)量研究分析后2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可降低產(chǎn)后人工流產(chǎn)率，但納入文獻質(zhì)量較低。

國內(nèi)研究[36]提示產(chǎn)后干預(yù)可提高產(chǎn)后6個月避孕率，但對產(chǎn)后1年避孕率、意外妊娠率影響不明顯，支持本文研究結(jié)果。江長君等[37]的研究表明產(chǎn)后性生活恢復(fù)遲、母乳喂養(yǎng)時間久為產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠的保護因素。分析國內(nèi)避孕干預(yù)對產(chǎn)后婦女影響較明顯的原因，可能與全面二孩政策實施時間較短有關(guān)，國內(nèi)婦女思想中對計劃生育概念根深蒂固，干預(yù)效果較好；國外由于國情、宗教等不同，對干預(yù)措施的反應(yīng)效果不如國內(nèi)明顯。

產(chǎn)后避孕干預(yù)可能導(dǎo)致產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率、避孕率、產(chǎn)后意外妊娠率和人工流產(chǎn)率發(fā)生變化。但因本研究只檢索了中英文文獻，未進行其他語言相關(guān)檢索，故存在因檢索不全而導(dǎo)致發(fā)表偏倚的可能性；納入文獻中也存在因樣本量少、文獻質(zhì)量較低等原因?qū)е陆y(tǒng)計分析受影響的可能性，限制本研究論證結(jié)果強度。所以需要大樣本、多中心研究以評價產(chǎn)后避孕干預(yù)對產(chǎn)后婦女生殖健康的影響，從而為提高產(chǎn)后婦女的生殖健康提供參考。