基于目標的環(huán)節(jié)式護理在急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓患者中的應用

牟春英 李文文 朱丹丹 柳葉 韓建峰

西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱急性缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，也是一種嚴重危害人類健康的缺血性腦血管疾病，有三高特點，即發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，是影響人民生命質量的重要疾病之一［1］。近年來，急性腦梗死患病率由2012年的1.89%已增加至2016年的2.19%，致殘率也呈增長趨勢［2］。在中國，ACI居于導致成年人致死、致殘疾病的首位［3］。ACI是指供應腦部的血流瞬間減少或突然中斷而導致的腦組織缺血壞死，繼而出現相應神經功能缺損。血栓堵塞血管所引發(fā)的一系列反應是ACI主要發(fā)病機制之一［4］，急性期治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，恢復有效血流灌注。目前被證實有效的ACI早期再灌注治療是時間窗內的動、靜脈溶栓、聯(lián)合（或）機械取栓治療等，均強調盡快開通血管，挽救缺血半暗帶，減少腦細胞缺血缺氧，降低病死率、致殘率［5］，但治療過程中易出現再出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，影響治療效果。ACI患者行早期再灌注治療涉及到神經科、急診、檢驗科、放射科、重癥醫(yī)學科等多學科專業(yè)團隊的合作，護理人員在其中起到實施、組織協(xié)調等不可或缺的作用［6］，在患者就診到實施緊急救護、生命體征監(jiān)測、準確用藥、病情觀察及并發(fā)癥預防等環(huán)節(jié)中扮演著重要角色，護理質量也是保證患者早期救治成功的關鍵。因此，實施有效且安全的預防及護理對策，對提高治療成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生意義重大［7］。目前，國內外已有對ACI患者早期再灌注治療的相關指南，但大部分屬于醫(yī)療范疇，對于相關的護理實踐缺乏系統(tǒng)、?？?、詳細、規(guī)范化的指導標準［8］?；谀繕说沫h(huán)節(jié)式護理指將急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療過程順序梳理成數個關鍵環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)根據治療需求設立1～2個目標，圍繞目標建立工作標準和流程并加以實施，以保證團隊人員分工合理，最大限度縮短患者急性期治療時間窗，達到高效、安全、提升護理與治療質量的目的，從而提升再灌注治療效果。本課題以急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療患者為研究對象，對比基于目標的環(huán)節(jié)式護理與常規(guī)護理的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2019-01—2020-06在西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經內科ICU行急性腦梗死靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療的患者98例，對照組和干預組各49例。入選標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準［9］，并經醫(yī)院卒中綠色通道行CT、MRI確診為急性腦梗死；（2）發(fā)病4.5 h以內；（3）診斷為頸內動脈、大腦中動脈M1段或基底動脈閉塞，有急診性靜脈溶栓橋接機械取栓指征，且無禁忌證，準備接受靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療；（4）年齡≥18歲；（5）了解研究目的、同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）完成靜脈溶栓后血管再通，無需再進行機械取栓治療患者；（2）靜脈溶栓后出血，不適合橋接機械取栓者。2組一般資料包括性別、年齡、入院時神經功能缺損程度（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、合并高血壓、糖尿病、心房纖顫、吸煙、入院到溶栓時間（DNT）和入院到血管開通時間（OTT）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information of the two groups（±s）

組別對照組干預組χ2/t值P值男性［n（%）］30（61.22）33（67.34）0.400 0.674年齡/歲65.28±9.54 63.20±11.63 0.969 0.335入院NIHSS評分6.29±6.12 6.57±6.91—0.217 0.29高血壓［n（%）］28（57.14）28（57.14）＜0.001 1.000糖尿?。踤（%）］14（28.57）11（22.45）0.483 0.664心房纖顫［n（%）］13（26.53）12（24.49）0.054 1.000吸煙［n（%）］20（40.81）22（44.89）0.167 0.838 DNT（min）120.67±49.91 143.32±57.89—1.552 0.126 OTT（min）291.00±82.07 319.78±77.95—1.697 0.093

1.2 護理方法

1.2.1 護理分組與患者收治：本監(jiān)護室14張床位，分一個醫(yī)療組及兩個獨立護理組，護理組對應對照組和干預組，每組15～17個護士，護理人員固定。患者隨機分組后進入對應的護理組進行護理。

1.2.2 對照組：按照靜脈溶栓護理常規(guī)，完成溶栓準備、實施及護理，聯(lián)合取栓患者實施術前準備、術后觀察和護理。

1.2.3 干預組

1.2.3 .1確立關鍵環(huán)節(jié)及環(huán)節(jié)目標：由神經內科ICU醫(yī)生、介入醫(yī)生、卒中護理組護士及護士長成立科室ACI再灌注治療小組，結合急性缺血性腦卒中診療及血管內介入治療指南，并在總結既往治療護理經驗的基礎上，按照患者入室治療過程，修訂流程，梳理出5個關鍵環(huán)節(jié)并明確環(huán)節(jié)目標（表2）。

表2 ACI再灌注治療關鍵環(huán)節(jié)及目標Table 2 Key links and goals of ACI reperfusion therapy

1.2.3 .2環(huán)節(jié)護理過程實施：①溶栓前期：急性腦梗死行靜脈溶栓聯(lián)合取栓治療的患者經卒中綠色通道評估收入病室，已經完成CT、常規(guī)采血等一系列檢查。監(jiān)護室護士在患者入室前就已經備好稱重床、溶栓治療箱、監(jiān)護儀、微量泵及藥物，患者入室后3名護士迅速接診，分工完成病情評估，包括意識、言語、肌力、血糖情況、心電監(jiān)護及氧氣吸入、配藥并連接靜脈通路，3～5 min內給予溶栓藥物，減少給藥時間延遲。②溶栓期：護士密切觀察溶栓藥物有無外滲以保證療效。為預防靜脈溶栓患者牙齦、口腔黏膜、皮膚穿刺部位出血，在此期間避免留置導尿管和胃管，牙齦滲血處給予壓迫止血棉球，同時預防性采用繃帶紗布壓迫抽血或其他穿刺部位，減少皮下出血或血腫的形成。③取栓術前期：溶栓后或溶栓過程中行取栓手術前準備，配合醫(yī)生前往導管室行血管內治療，及早開通堵塞的血管，此時進入取栓術前期，此期需要完成備皮、攜帶溶栓藥及其他藥物，備沙袋、影像資料和監(jiān)護及輸液設備，另建立靜脈通路，且完成安全轉運。護士按照術前護理任務核查單完成任務并進行檢查，保證術前準備完善無疏漏。④取栓術后期：除按一般術后常規(guī)護理外，需密切觀察患者瞳孔、肌力變化及癥狀，警惕顱內出血及開通血管再閉塞。注意股動脈穿刺的包扎，穿刺肢體制動，全麻患者做好機械通氣護理。尤其需要護士主導精準控制患者的血壓、血糖水平及鎮(zhèn)靜深度在目標水平，預防再灌注損傷，促進神經細胞再修復。⑤康復期：護士在患者體征穩(wěn)定后規(guī)范進行體位管理、良肢位擺放、關節(jié)活動訓練等運動康復護理，及時評價患者的吞咽、言語功能，并執(zhí)行規(guī)范的吞咽及言語功能訓練。鼓勵患者，增加日常生活活動能力訓練，為回歸家庭和社會做準備。

1.2.3 .3環(huán)節(jié)護理管理：護士長和卒中護理組完成硬件設施的配備和協(xié)調各類工作人員的關系。對干預組護士要掌握的流程和關鍵環(huán)節(jié)護理進行培訓、演練。每周使用急性腦梗死再灌注治療護理質控單對1～2位患者的每個環(huán)節(jié)進行現場質控，收集數據，定期評價和反饋改進。

1.3 效果評價

1.3.1 2組環(huán)節(jié)護理目標達標情況：包括5 min內溶栓藥物使用率（A）、溶栓藥物外滲率（B）、黏膜皮膚出血率（C）、術前準備完善率（D）、血壓控制達標率（E）、血糖控制達標率（F）、康復護理規(guī)范實施率（G）。

1.3.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括外周出血、顱內出血、再灌注損傷、血管再閉塞及死亡情況。

1.3.3 2組出院時NIHSS評分［10］、發(fā)病90 d殘疾水平（modified Rankin Scale，mRS）評分［11］和生活自理能力（Barthel指數）［12］：后兩項通過復診或電話隨訪取得數據。

1.4 統(tǒng)計學方法數據錄入采用雙人雙機錄入，核實準確無誤后進行統(tǒng)計學處理。采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計描述和分析，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，應用t檢驗。計數資料采用頻數（%）描述，應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組護理目標達成情況比較2組溶栓藥物外滲率（B）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；5 min內溶栓藥物使用率（A）、黏膜皮膚出血率（C）、術前準備完善率（D）、血壓控制達標率（E）、血糖控制達標率（F）、康復護理規(guī)范實施率（G）比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組護理目標達成情況比較［n（%）］Table 3 Comparison of achievement of the care goals of the two groups［n（%）］

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組再灌注損傷和血管再閉塞發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），外周出血和顱內出血及病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Table 4 Comparison of complications of the two groups［n（%）］

2.3 2組預后情況比較將術后急性期死亡的患者排除在外，出院時2組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組出院90 d后的mRS評分和Barthel指數均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組預后情況比較（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

表5 2組預后情況比較（分，±s）Table 5 Comparison of the prognosis of the two groups（scores，±s）

組別對照組干預組t值P值n 42 47出院時NIHSS評分3.00±3.109 2.73±3.359 0.406 0.686 90 d mRS評分2.69±3.355 0.96±0.200 3.613＜0.001 90 d Barthel指數評分59.80±39.024 85.3±25.989—3.809＜0.001

3 討論

指南推薦4.5 h內急性腦梗死行靜脈溶栓是首選的血管開通治療方式，但在急性大動脈閉塞患者中再通率低（13%～18%），2015年美國心臟學會/美國卒中學會更新指南，符合適應證的急性大動脈閉塞患者推薦靜脈溶栓聯(lián)合血管內取栓/支架治療［13］。臨床隨機對照試驗表明，血管內再灌注治療急性腦梗死的獲益有時間依賴性，血管內再灌注治療時間縮短與改善預后顯著相關［14］，縮短發(fā)病至治療的時間，可以降低病死率，改善患者預后，康復出院率和患者出院獨立行走的可能性均有提高［15］。這些發(fā)現為盡量縮短ACI患者發(fā)病至入院時間、盡早血管內治療提供了依據，也是本研究中在溶栓給藥前環(huán)節(jié)、術前準備環(huán)節(jié)設立時間目標的依據。結合急性腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓出血的預防研究［16］、缺血性腦卒中取栓患者圍手術期管理實踐［17］，以及急性缺血性腦卒中血管內治療術后監(jiān)護與管理中國專家共識［18］，按本科室護理經驗，研究將治療過程分為5個核心環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)設立相應的護理目標，更加明晰地指引護理過程。通過對每個環(huán)節(jié)的核心任務培訓、演練及質控，使護士明確目標，熟練每階段的重點護理內容，從而提高了效率，保證了質量。干預組除溶栓藥物外滲率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他各環(huán)節(jié)護理效果均優(yōu)于對照組。溶栓藥物外滲率無差異可能與患者發(fā)病初血管條件較好，且溶栓留置針多采取前臂大血管穿刺有關。干預組入室5 min內給予溶栓藥的患者較對照組比例增加，但并未達到100%，是由于部分患者在入室時存在血壓、血糖增高，不符合靜脈溶栓治療的要求，為了減少并發(fā)癥，現場采取緊急降血壓、調控血糖的治療，故延遲了給藥時間。

急性腦梗死靜脈溶栓及血管內取栓治療常見并發(fā)癥中，癥狀性出血占6.3%～12%，開通血管再閉塞占4.4%～8.9%［19］。臨床表現為意識再度加重，頭痛、躁動、惡心嘔吐，出現新的肢體癱瘓或癱瘓加重，言語障礙出現或加重等，或出現顱內高壓及腦水腫表現，伴隨生命體征的變化。研究顯示出血一方面與抗凝血藥物使有有關，也與術中機械刺激導致血管損傷有關［20］。盡管在時間窗內進行治療，但延誤的時間越久，出血的概率越大。血管成功開通后，閉塞的血管突然開放，就可能出現再灌注損傷，引起腦水腫甚至腦出血［21］。大腦低灌注狀態(tài)也有可能導致術后責任血管再閉塞而影響治療效果［22］。一項對急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經功能惡化的研究發(fā)現，高血糖是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后發(fā)生早期神經功能惡化的獨立危險因素，其通過促進腦水腫、出血轉化、乳酸增加和腦梗死面積擴大等多個方面產生作用［23］。本研究中，基于目標的環(huán)節(jié)護理中設計了避免時間延誤的目標，避免了因院內延誤而出現的并發(fā)癥，同時也設計了對血壓、血糖的目標管理，護士密切關注血壓變化，不以常規(guī)血壓值作為標準，而是根據患者的基礎血壓、血管的狹窄與開放程度個體化管理患者的血壓。在血壓不穩(wěn)時靜脈泵入降壓或升壓藥物，護士根據醫(yī)生提供的血壓目標值調節(jié)微量泵，控制血壓在目標水平，避免血壓波動而引起再灌注損傷或血管再閉塞。對照組和干預組中外周出血和顱內出血及死亡的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與溶栓藥物的使用、患者的個體情況以及疾病本身相關［24］。干預組3種并發(fā)癥低于對照組，可能與本研究樣本量偏小有關，后續(xù)可增加樣本量進一步分析。實際上這類符合入組標準的患者數量并不多，大的卒中中心也需要數年的樣本積累。

急性腦梗死后橋接治療后堵塞血管得到及時開通，患者的神經功能雖得到一定程度的改善，但仍需要緩慢長期的康復過程［25］。相關研究顯示，32.62%的急性缺血性腦卒中患者采用血管內溶栓聯(lián)合機械取栓術治療后，可在90 d內恢復生活自理能力［26］。高血糖患者急性期使用微量泵入胰島素將血糖控制在7.8～10 mmol/L，避免了神經功能的惡化，同樣對于所有急性期和穩(wěn)定期患者，強化康復護理措施可以提高腦梗死偏癱患者的運動功能［27］。研究證實實施康復治療能明顯改善腦卒中病人平衡功能、日?；顒幽芰皖A后生存價值［28-29］，故在穩(wěn)定期及早給予規(guī)范的康復護理，可進一步減少因臥床、肢體癱瘓、吞咽障礙等問題造成的廢用綜合征，關節(jié)攣縮及肺炎等并發(fā)癥，減輕了神經功能障礙，并為下一步康復打下良好基礎，減低殘疾水平，提高日常生活自理水平。本研究中2組患者雖出院時神經功能無顯著差異，但在出院第90天時干預組患者的殘疾水平和自理能力水平均優(yōu)于對照組，短期效果良好。

在急性缺血性腦卒中的管理中，以靜脈溶栓為基本要求之一的卒中中心建設已經開始向基層醫(yī)院全面推廣，早期血管內治療目前已經成為大血管相關急性缺血性卒中的標準化治療手段［1］?；谀繕说沫h(huán)節(jié)式護理可作為醫(yī)院卒中綠色通道有力的補充與措施，有助于縮短救治時間，減少并發(fā)癥，提高救治成功率，降低致殘率。