骨化性氣管支氣管病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳穎潔，王子鳴，劉敏，李承紅*

（江漢大學(xué)a.醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430056；b.附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢 430015）

骨化性氣管支氣管?。╰racheobronchopathia osteochondroplastica，TO）是一種罕見的疾病，主要以氣管、支氣管黏膜下多發(fā)性骨或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生并突向管腔為表現(xiàn)的良性病變［1］。臨床上常因無癥狀或癥狀不典型而被誤診、漏診，且目前尚無針對性治療。本文報(bào)告骨化性氣管支氣管病1例，并結(jié)合文獻(xiàn)討論該病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，39歲，卷煙廠工作，因“咯血3天”入院?；颊?天前因咯血至結(jié)核病院就診，因期間發(fā)生大咯血，藥物止血效果欠佳遂急診轉(zhuǎn)入江漢大學(xué)附屬醫(yī)院，入院查體無異常。血?dú)夥治觥⒏文I功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、血沉、降鈣素原等均未見異常，痰檢及支氣管肺泡灌洗液未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，肺功能結(jié)果示：FVC：4.14 L，F(xiàn)EV1/Pre：93.62%，F(xiàn)EV1/FVC：84.78%，肺通氣功能正常范圍，血常規(guī)：WBC 9.2×109/L，N 0.87，L 0.07，RBC：3.95×1012/L，Hb：98 g/L。入院查胸部CT提示：氣管壁增厚，欠光整，管壁多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化影，兩肺纖維硬結(jié)鈣化灶并左肺上葉纖維空洞形成，雙肺絮狀模糊影，右肺下葉可見直徑約2 cm的團(tuán)塊影（圖1，圖2）。支氣管鏡示：氣管壁多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)突向管腔，膜部不受累，結(jié)節(jié)無蒂，直徑1～3 mm，大者可達(dá)10 mm，多為白色或灰黃色，散發(fā)或融合成片，管壁呈溶洞樣改變，累及右主支氣管及右中間支支氣管，管腔輕度狹窄（圖3）。鏡下予以活檢鉗及冷凍活檢，獲取結(jié)節(jié)數(shù)枚并送病理檢查，組織病理學(xué)提示送檢組織被覆鱗狀上皮，可見大量炎性細(xì)胞浸潤，另見灶性軟骨及骨組織，診斷為“骨化性氣管支氣管病”（圖4）。入院后立即予以抗感染（阿莫西林氟氯西林+左氧氟沙星）、止血（止血芳酸+止血敏注射液+血凝酶）、吸氧等對癥支持治療，并急診行支氣管動脈造影及栓塞術(shù)止血，術(shù)后予以抗感染（去甲萬古霉素+頭孢噻利）、藥物止血、化痰及對癥治療。術(shù)后患者無咯血、咳嗽、咳痰，病情改善出院。

圖1 胸部CT縱隔窗：氣管壁增厚，欠光整，可見點(diǎn)條狀鈣化，氣管環(huán)變形Fig.1 CT mediastinal window of the chest:thickening of the tracheal wall,under-smooth,spot-like calcification,and deformation of the tracheal ring

圖2 胸部CT肺窗：左上葉纖維空洞形成，右下葉背段團(tuán)塊狀高密度影Fig.2 CT pulmonary window of the chest:fibrous cavity formed in the upper left lobe,and the dorsal segment of the right lower lobe had a mass-like high-density shadow

圖3 支氣管鏡檢查：氣管前壁和側(cè)壁彌漫性結(jié)節(jié)樣隆起，膜部不受累，累及右主支氣管及右中間支支氣管，管腔輕度狹窄Fig.3 Bronchoscopy:diffuse nodular bulge on the anterior and lateral walls of the trachea,the membranous part was not involved,involving the right main bronchus and the right middle bronchus,and the lumen was slightly narrowed

圖4 組織活檢：組織被覆鱗狀上皮，可見大量炎性細(xì)胞浸潤，另見灶性軟骨及骨組織（HE：100×）Fig.4 Tissue biopsy:the tissue was covered with squamous epithelium,and a large number of inflammatory cell infiltration can be seen.Also,focal cartilage and bone tissue can be seen(HE：100×)

患者出院后隨訪一年，患者有咳嗽、咳痰，無咯血，入院查體無異常。血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、血沉、降鈣素原等均未見異常，肺功能結(jié)果示：FVC：3.94 L，F(xiàn)EV1/Pre：83.52%，F(xiàn)EV1/FVC：99.70%，肺通氣功能正常范圍，血常規(guī)：WBC 4.74×109/L，N 0.70，L 0.21，RBC：5.12×1012/L，Hb：145 g/L。胸部CT示：氣管壁增厚，欠光整，管壁多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化影，雙肺肺紋理增多，部分邊緣模糊，左肺上葉見空洞影，右肺下葉見鈣化影（圖5）?；颊叻尾坎≡钶^前無明顯改善，進(jìn)一步行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，肺穿刺活檢組織報(bào)告：鏡下見上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，可見干酪樣壞死、纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤及朗格漢斯多核巨細(xì)胞，考慮結(jié)核性病變；建議患者行抗結(jié)核治療，患者拒絕而出院。支氣管鏡檢查：大致同前（圖6）。

圖5 一年后復(fù)查胸部CT，大致同前Fig.5 The chest CT was reviewed one year later,which was roughly the same as before

圖6 一年后復(fù)查支氣管鏡檢查，大致同前Fig.6 The bronchoscopy was reviewed one year later,which was roughly the same as before

2 討論

骨化性氣管支氣管?。╰racheobronchopathia steochondroplastiesa，TO）亦被稱為氣管支氣管囊性纖維性骨軟骨炎或骨形成性氣管病。1855年RoRitanky首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)［2］，1857年Wilks首次描述該 病的組織病理學(xué)特點(diǎn)［3］，1896年Vonahroetter經(jīng) 喉鏡 首次診斷該?。?］，1964年Screst等正式將其定義為TO［5］，1991年國內(nèi)出現(xiàn)首例報(bào)道［2］。該病比較罕見，發(fā)病率約為0.05%，好發(fā)年齡一般為50歲左右，男女發(fā)病比例無明顯差異［6］。TO病程較長，可達(dá)數(shù)月至幾年，甚至十幾年。

TO的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。其結(jié)節(jié)形成的理論目前分為兩種，第一種是1863年由Virchow提出的氣管軟骨環(huán)外生性軟骨瘤或骨疣逐漸鈣化和骨化形成，第二種是由Aschoff定義，并由Dalgaard提出的化生理論，這一理論認(rèn)為結(jié)節(jié)性病變由黏膜下層和固有層彈性纖維和結(jié)締組織化生和骨化形成［7］。其中骨形成蛋白-2（BMP-2）與轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）協(xié)同促進(jìn)黏膜下結(jié)節(jié)的生長，可能在結(jié)節(jié)的形成過程中起了重要作用［8］。TO與慢性炎癥、化學(xué)物質(zhì)刺激、機(jī)械刺激、創(chuàng)傷、先天性異常、遺傳易感性、代謝紊亂、退行性變性、選擇性IgA缺乏癥等有關(guān)［9］。有學(xué)者認(rèn)為油煙可能也是致病因素之一，但目前缺乏相應(yīng)的理論支持。本例患者從事卷煙廠工作，長期接觸化學(xué)性煙霧。

有病例報(bào)道部分TO患者合并肺結(jié)核或支氣管結(jié)核，但目前尚不明確結(jié)核桿菌是否是TO的直接致病因素。Mittal等［10］研究發(fā)現(xiàn)1例喉結(jié)核患者繼發(fā)TO，由此認(rèn)為結(jié)核桿菌可導(dǎo)致TO的發(fā)生。本例患者首次入院肺泡灌洗液及痰檢未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，1年后隨訪行肺穿診斷明確TO合并肺結(jié)核，但患者兩次胸部CT無明顯差異，均可見左肺上葉纖維空洞形成，不能排除首次入院肺泡灌洗液及痰檢采取標(biāo)本部位不全面導(dǎo)致假陰性結(jié)果。因此難以判斷TO與結(jié)核病發(fā)展的因果關(guān)系。

TO可發(fā)生于喉、聲門下區(qū)、氣管、主支氣管及右中間段支氣管［11］。其臨床癥狀和肺功能與病變范圍、管腔阻塞的位置和程度有關(guān)。疾病早期大多無癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，部分患者開始出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)音困難等癥狀。其中慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難最為常見。嚴(yán)重TO可使氣管管壁明顯僵硬甚至管腔堵塞，導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺不張反復(fù)發(fā)作，體檢可聞及喘鳴音。病變累及喉部可出現(xiàn)聲音嘶啞、咽干、咽部異物感和吞咽困難。由于這些癥狀缺乏特異性，往往易漏診或誤診，少數(shù)患者氣管插管或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者為骨化性氣管支氣管病同時(shí)合并肺結(jié)核，肺功能基本正常，病變位于氣管中下段2/3，累及右主及右中間支支氣管，其臨床表現(xiàn)以咯血、慢性咳嗽、咳痰為主。

TO的診斷可結(jié)合肺功能、高分辨CT掃描、支氣管鏡下特征性表現(xiàn)和病理學(xué)特征。TO患者肺功能大部分正常，以氣管受累為主的TO患者，可出現(xiàn)不同程度的阻塞性或混合性通氣功能障礙，限制性通氣功能障礙很少見到，通常由肺不張等原因引起。肺功能的通氣-流量曲線對TO的診斷有提示作用，可用于隨訪患者。

CT能夠?yàn)門O的診斷提供重要的線索和依據(jù)。早期胸部CT可能僅顯示氣管及支氣管管壁增厚、鈣化，管腔非外壓性變形，病變嚴(yán)重時(shí)，可見氣管壁彌漫增厚，管壁塌陷，管腔縮?。?2］。典型的胸部CT表現(xiàn)為氣管及支氣管前、側(cè)壁多發(fā)的斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀小突起突向管腔，突起相互融合使氣道內(nèi)壁呈“波浪樣”改變。

目前通過支氣管鏡檢查獲得組織學(xué)病理檢查是TO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下可見氣管的前壁和側(cè)壁多發(fā)的孤立性或融合的骨或軟骨結(jié)節(jié)，不累及氣管膜部，多為白色或灰黃色，典型的呈鵝卵石樣改變，質(zhì)地較硬，活檢時(shí)不易鉗取?；谥夤茜R下結(jié)節(jié)形態(tài)可以分成3類：①散在型：少數(shù)結(jié)節(jié)散在分布，結(jié)節(jié)之間黏膜正常；②彌漫型：結(jié)節(jié)彌漫性分布，影響整個(gè)黏膜，無正常黏膜區(qū)；③融合型：相鄰結(jié)節(jié)樣病變互相融合［13］。目前尚無根據(jù)病變累及氣管、支氣管范圍的分類方法。本例患者具有TO典型的支氣管鏡下表現(xiàn)，據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分類屬于融合型。TO患者的病理學(xué)檢查可見氣管、支氣管黏膜下軟骨和骨性結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)可繼發(fā)鈣化，部分患者結(jié)節(jié)中包含具有造血功能的骨髓組織，表面覆蓋的黏膜出現(xiàn)鱗狀上皮化生或不典型增生，黏膜下可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤［14］。組織病理學(xué)檢查對TO具有進(jìn)一步確診的作用，尤其對TO和其他氣道結(jié)節(jié)性疾病的鑒別診斷非常重要。

TO主要需與氣管支氣管淀粉樣變（TA）鑒別，該病常以多灶性黏膜下斑塊的形式，因淀粉樣物質(zhì)的沉積導(dǎo)致血管脆性增加，故咯血較常見，活檢時(shí)容易出血，病理學(xué)組織活檢剛果紅染色及偏振光顯微鏡雙陽性作為診斷TA的金標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。其他還需與支氣管結(jié)核、老年性氣管支氣管軟骨鈣化、支氣管結(jié)石病、氣管內(nèi)乳頭狀瘤或纖維瘤、軟骨肉瘤、韋格納肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾病相鑒別［17］。

目前TO的治療缺乏統(tǒng)一的指南，主要為對癥治療。對有癥狀的患者，可給予抗感染、止咳、引流氣道分泌物、吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等對癥處理。肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查所確定的導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染的病原菌，有助于指導(dǎo)抗生素使用?？諝鉂窕梆ひ喝芙鈩┛筛纳瓢Y狀。有報(bào)道［18］認(rèn)為吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎性反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)黏膜上皮細(xì)胞的化生，可能具有一定的治療效果。另外，如有氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難，可采用支氣管鏡下介入治療，包括電凝、激光、冷凍消融、硬質(zhì)支氣管鏡下擴(kuò)張手術(shù)及支架植入術(shù)等，必要時(shí)可行外科手術(shù)清除病灶，改善通氣功能，減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，TO是一種良性病變，病程較長，預(yù)后良好，臨床上常因無特異性癥狀而被漏診、誤診。當(dāng)患者出現(xiàn)慢性咳嗽、不明原因的咯血、難以解釋的呼吸困難或喘息、反復(fù)發(fā)生肺部感染及葉段肺不張等癥狀，同時(shí)胸部CT掃描提示氣管前壁及兩側(cè)壁黏膜不規(guī)則增厚或鈣化時(shí)，需高度懷疑TO。支氣管鏡和組織病理學(xué)檢查可明確診斷。目前有關(guān)TO的病例報(bào)道仍較少，發(fā)病機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步積累更多病例及進(jìn)行多中心、前瞻性研究，為TO的規(guī)范診斷和治療提供依據(jù)。