雙側(cè)Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床效果

陳爽，楊勇，梅偉，周曉光，裴孝鵬，呂成國(guó)，常曉盼，李楊

(河南大學(xué)附屬鄭州市骨科醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱骨科，河南 鄭州 450052)

老年退行性腰椎管狹窄癥(DLSS) 為老年群體常見疾病，具有發(fā)病慢、病情較重等特點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)擴(kuò)大開窗減壓術(shù)后，患者醫(yī)源性再狹窄發(fā)生率約為6%～15%，且多次手術(shù)、長(zhǎng)期藥物干預(yù)，花費(fèi)大，給患者、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)為臨床目前常用治療術(shù)式，效果確切，但臨床入路較多，如雙側(cè)Wiltse 入路、雙側(cè)傳統(tǒng)后正中入路等，選擇不同，效果不一?；诖?，本研究選取河南大學(xué)附屬鄭州市骨科醫(yī)院116例DLSS 患者，以探討雙側(cè)Wiltse 入路TLIF治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院116例DLSS 患者(2019年3月至2020年4月)，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各58例。對(duì)照組女21例，男37例，年齡60 ～78 歲，平均(69.06±4.13)歲，病變節(jié)段：9例L3—4、31例L4—5、18例L5—S1，基礎(chǔ)疾?。?0例糖尿病、21例高血壓、8例肝硬化。觀察組女25例，男33例，年齡61 ～78 歲，平均(70.11±3.74) 歲，病變節(jié)段：11例L3—4、27例L4—5、20例L5—S1，基礎(chǔ)疾病：8例糖尿病、19例高血壓、10例肝硬化。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；年齡≥60 歲；就診時(shí)伴有反復(fù)腰痛、下肢痛，伴有乏力、麻木、間歇性跛行等神經(jīng)根壓迫癥狀；經(jīng)保守治療3 個(gè)月無效；擬行手術(shù)治療并符合手術(shù)指征；知情本研究，并簽署同意書；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎側(cè)彎、腰椎感染、腰椎腫瘤；伴有風(fēng)濕性疾病；肝腎功能障礙；既往腰椎手術(shù)史；合并血液系統(tǒng)疾??；不能配合研究。

1.3 方法

兩組術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，通過MRI 等影像學(xué)檢查確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，并對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者給予對(duì)癥治療。

對(duì)照組接受雙側(cè)傳統(tǒng)后正中入路TLIF 治療。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，懸空腹部；于后正中作縱行切口，剝離組織，至皮下，自棘突旁游離雙側(cè)多裂肌，以暴露責(zé)任腰椎橫突、小關(guān)節(jié)、椎板；于椎弓根投影點(diǎn)處開路，擴(kuò)釘?shù)?，滿意后臨時(shí)置入小導(dǎo)針，C 臂機(jī)透視導(dǎo)針位置，滿意后旋入椎弓根釘；切除減壓側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，對(duì)神經(jīng)根管實(shí)施擴(kuò)大操作；摘除髓核，徹底清理終板軟骨，在椎間隙處置入椎間融合器，確認(rèn)椎間融合器位置，良好后通過椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)擰入螺釘；清洗切口，置入引流管，縫合。

觀察組接受雙側(cè)Wiltse 入路TLIF 治療。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，懸空腹部；于后正中作縱行切口，逐層剝離組織，至腰背筋膜層，進(jìn)入椎旁肌間隙，至橫突、關(guān)節(jié)突；切除關(guān)節(jié)突，咬除需減壓側(cè)部分黃韌帶、椎板，對(duì)髓核實(shí)施摘除操作，徹底清理終板軟骨，擴(kuò)展神經(jīng)根管，在椎間隙處，將椎間融合器置入，確認(rèn)位置；開路手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎弓根，擴(kuò)充釘?shù)?，確認(rèn)釘?shù)劳暾?，臨時(shí)置入小導(dǎo)針，C 臂機(jī)透視導(dǎo)針位置，滿意后旋入椎弓根釘；良好后通過椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)擰入螺釘；清洗切口，置入引流管，縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括切口大小、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量。(2) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月椎間隙高度。(3) 采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[2]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月腰部疼痛程度，該量表總分10 分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。(4)采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月腰椎功能，該量表總分50 分，得分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(5) 比較兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組切口較對(duì)照組小，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少(P＜0.05)，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(N=58，± s )

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(N=58，± s )

切口大小/ 術(shù)中失血量/ 術(shù)后引流量/ 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)cmmLmLmin 組別 / 觀察組 5.04±0.53 127.19±15.22 98.43±10.21 120.44±16.37對(duì)照組 8.12±0.68 190.56±20.49 127.06±11.53 125.91±18.02 t 27.207 18.908 14.158 1.711 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.090

2.2 兩組椎間隙高度比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1 周椎間隙高度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組椎間隙高度較對(duì)照組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組椎間隙高度比較(N=58，± s )單位：mm

表2 兩組椎間隙高度比較(N=58，± s )單位：mm

術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后3 個(gè)月組別 觀察組 9.11±0.86 10.13±1.24 9.27±0.64對(duì)照組 9.04±0.79 10.08±1.33 8.43±0.59 t 0.457 0.209 7.349 P 0.649 0.835 ＜0.001

2.3 兩組NRS、ODl 評(píng)分比較

兩組術(shù)前NRS、ODI 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組NRS、ODI 評(píng)分較對(duì)照組低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組NRS、ODl評(píng)分比較(N=58，± s )單位：分

表3 兩組NRS、ODl評(píng)分比較(N=58，± s )單位：分

NRS 評(píng)分 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月組別 觀察組 6.89±0.75 3.25±0.44 28.16±3.27 12.95±1.14對(duì)照組 7.04±0.82 4.16±0.57 27.34±2.99 13.47±1.28 t 1.028 9.625 1.409 2.310 P 0.306 ＜0.001 0.161 0.023

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組僅出現(xiàn)2例慢性腰背痛，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%(2/58)。采用確切概率法計(jì)算，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.496，采用確切概率法計(jì)算無χ2值)。

3 討 論

DLSS 為老年群體出現(xiàn)下腰痛的常見原因，也是該群體常發(fā)的脊柱退變性疾病，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[4]。手術(shù)為臨床常用治療手段。其中，雙側(cè)傳統(tǒng)后正中入路TLIF 術(shù)應(yīng)用廣泛且效果確切，但其對(duì)棘突雙側(cè)軟組織剝離范圍較大，易導(dǎo)致腰椎后方結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，造成術(shù)后慢性腰部疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口較對(duì)照組小，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少(P＜0.05)，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示，DLSS 患者接受雙側(cè)Wiltse 入路TLIF 治療，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，且并發(fā)癥少。

相較于對(duì)照組術(shù)式，觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)Wiltse 入路，術(shù)中無需大范圍分離、牽拉椎旁肌，能減少對(duì)椎旁肌血供的影響，避免其缺血壞死，維護(hù)腰椎穩(wěn)定性，減少腰部慢性疼痛發(fā)生；(2) 經(jīng)Wiltse 入路，其周圍血管少，能減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，且無需反復(fù)止血；(3) 經(jīng)最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙進(jìn)入，借助撐開器撐開肌間隙，可使椎旁肌均勻受壓，減少對(duì)其排列順序的影響，降低肌肉損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[5]。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果還顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組椎間隙高度較對(duì)照組高，NRS、ODI 評(píng)分較對(duì)照組低(P＜0.05)，表明，DLSS 患者接受雙側(cè)Wiltse 入路TLIF 治療，能維持脊柱穩(wěn)定性，緩解腰部疼痛，提高腰椎功能。分析原因在于：雙側(cè)Wiltse 入路TLI 對(duì)患者腰椎后側(cè)骨性結(jié)構(gòu)、軟組織損傷少，有助于維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，減少對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的牽拉；術(shù)中無需大面積剝離、牽拉椎旁肌，能減少對(duì)多裂肌血流的影響，保護(hù)其維持脊柱穩(wěn)定性的功能，且創(chuàng)傷小，可減少術(shù)后疼痛程度，縮短腰椎功能恢復(fù)時(shí)間[6]。此外，行雙側(cè)Wiltse 入路TLIF 還應(yīng)注意：側(cè)方椎管狹窄為其適應(yīng)證，而對(duì)于中央椎管狹窄等難以徹底減壓者，臨床需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇其他適合術(shù)式進(jìn)行治療。

綜上所述，DLSS 患者接受雙側(cè)Wiltse 入路TLIF 治療，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，維持脊柱穩(wěn)定性，緩解腰部疼痛，提高腰椎功能，且安全性高。