體外膜肺氧合治療危重癥患者的臨床分析

曹志龍，田李均，徐俊賢，林金鋒，王亞?wèn)|，張素燕，黃曉英，韓旭東

0 引 言

體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種體外生命支持技術(shù)，應(yīng)用于常規(guī)生命支持無(wú)效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭患者。近年來(lái)，隨著ECMO器材技術(shù)日益成熟，臨床適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，其在危重癥患者中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[1-2]。因此，我國(guó)ECMO救治例數(shù)與ECMO中心規(guī)模均逐年增長(zhǎng)。但是，地區(qū)及醫(yī)院之間發(fā)展極不均衡，多集中在一線城市的綜合三甲醫(yī)院，且缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用及管理標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道也不多[3-4]。我院作為普通地級(jí)市三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院，于2016年4月開(kāi)展首例ECMO，本文收集應(yīng)用ECMO救治危重癥患者的臨床資料并分析探討應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以期提高地市級(jí)醫(yī)院的ECMO應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2016年4月至2020年4月應(yīng)用ECMO救治的13例危重癥患者的臨床資料，其中病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 2例，感染性休克3例，暴發(fā)性心肌炎4例，急性心肌梗死2例，車(chē)禍致多發(fā)傷1例，誤吸致心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后1例。

1.2 ECMO模式因呼吸衰竭行靜脈-靜脈ECMO(VV-ECMO)3例，因循環(huán)衰竭或循環(huán)呼吸衰竭行靜脈-動(dòng)脈ECMO(VA-ECMO)10例，其中為改善上半身血供有2例改為靜脈-動(dòng)脈-靜脈(VAV-ECMO)。VV-ECMO為采用股靜脈作為引流管，右頸靜脈作為供血管；VA-ECMO為采用股靜脈作為引流管，股動(dòng)脈作為供血管；VAV-ECMO在VA-ECMO基礎(chǔ)上另留置頸內(nèi)靜脈作為分流管。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者一般資料及 ECMO 支持治療前 24 h 內(nèi)生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分及急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分；分析患者行ECMO第1、2、3、5天的血常規(guī)及肝功能結(jié)果，ECMO期間的并發(fā)癥以及患者的預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線資料、ECMO支持基本信息及轉(zhuǎn)歸13例患者中，男10例，女3例，年齡(60.77±14.12)歲；行ECMO前APECHE Ⅱ評(píng)分(31.62±8.34)分，SOFA評(píng)分(11.31±3.75)分；平均ECMO時(shí)長(zhǎng)(186±170)h；輔助治療：1例(7.69%)行主動(dòng)脈球囊反博(intra-aortic balloon pump，IABP)，7例(53.85%)行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，3例(23.08%)行血漿置換。7例(53.85%)成功撤機(jī)，其中1例(7.69%)因費(fèi)用問(wèn)題放棄治療，1例(7.69%)撤機(jī)4 d后因感染性休克、多器官功能衰竭(MODS)死亡。存活出院5例(38.46%)(存活組)，死亡8例(61.54%)(死亡組)。住ICU時(shí)間為10(6，31.5)d，住院時(shí)間為25(6，36)d。

2.2 ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)血總膽紅素、血紅蛋白及血小板的影響13例患者中ECMO運(yùn)行時(shí)間超過(guò)5 d者有8例，根據(jù)是否同時(shí)行CRRT分為CRRT者(4例)和非CRRT者(4例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論是CRRT者還是非CRRT者，血總膽紅素隨著ECMO運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng)而升高，血紅蛋白及血小板隨著ECMO運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng)而下降。CRRT者的血小板計(jì)數(shù)在ECMO運(yùn)行第3天及第5天時(shí)顯著低于非CRRT者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

*P<0.05圖1 危重癥患者ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)血小板的影響

2.3 存活組與死亡組一般資料及并發(fā)癥的比較死亡組患者年齡、APECHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分均高于存活組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3例VV-ECMO均死亡，10例VA-ECMO中5例(50%)存活。ECMO期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥是急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)和高膽紅素血癥，均為7例(53.85%)，其次為感染6例(46.15%)，出血及缺血均為4例(30.77%)，栓塞2例(15.38%)。死亡組與存活組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 危重癥患者存活組與死亡組一般資料及并發(fā)癥的比較

3 討 論

隨著ECMO技術(shù)的不斷完善，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，從最初的急性呼吸衰竭伴難治性低氧血癥和(或)高碳酸血癥、頑固性心源性休克，到急性心跳驟停、中毒及藥物過(guò)量、極低體溫、急性肺栓塞、移植圍手術(shù)期、器官捐獻(xiàn)、膿毒性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)等[5-6]。本研究3例VV-ECMO中2例為病毒性肺炎導(dǎo)致的重度ARDS，10例VA-ECMO中含暴發(fā)性心肌炎4例及急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克2例、感染性休克2例、嚴(yán)重創(chuàng)傷致循環(huán)不穩(wěn)1例、誤吸致心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)1例。因此，ECMO作為一種體外生命支持技術(shù)，是救治ICU各型危重癥患者的重要選擇。

我院ECMO救治成功率為38.46%，稍低于全國(guó)水平[3]。究其原因，首先考慮疾病危重程度，我院救治的13例患者行ECMO前APECHE Ⅱ評(píng)分為(31.62±8.34)分，SOFA評(píng)分達(dá)(11.31±3.75)分，預(yù)計(jì)病死率極高[7]。其次是適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)的選擇，我科4例暴發(fā)性心肌炎患者均救治成功，其中不乏80歲的高齡患者。ECMO對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的救治已得到大量臨床數(shù)據(jù)支持，中位ECMO治療時(shí)間為5～9 d，治愈出院率為55%～66%，指南亦推薦對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者盡早使用ECMO進(jìn)行治療[8]。我科2例感染性休克患者則因短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展至MODS而死亡，1例誤吸致心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后經(jīng)ECMO治療后一度成功撤機(jī)，但最終仍因嚴(yán)重感染致MODS而死亡。對(duì)于兒童尤其是新生兒，ECMO可顯著提高難治性膿毒性休克的生存率[9]，而對(duì)于成人膿毒性休克則存在一定爭(zhēng)議[10]，這可能與ECMO支持時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)，如果啟動(dòng)ECMO時(shí)已合并MODS，則治療效果不佳；1例嚴(yán)重創(chuàng)傷則因原發(fā)病出血無(wú)法控制死亡。ECMO曾被認(rèn)為是創(chuàng)傷患者的禁忌，近年來(lái)被用于成人創(chuàng)傷后ARDS和多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者，而嚴(yán)重的肺挫傷和實(shí)體器官出血的創(chuàng)傷患者無(wú)明顯獲益[11]。最后是原發(fā)病的處理，1例急性心肌梗死患者發(fā)病至經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)時(shí)間約5 h，術(shù)中發(fā)生多次惡性心律失常，左主干、前降支、回旋支完全閉塞，血栓抽吸及球囊擴(kuò)張后前降支血流開(kāi)通不滿意，后續(xù)雖積極予IABP聯(lián)合VA-ECMO支持，但最終因心源性休克，后續(xù)繼發(fā)嚴(yán)重感染及MODS死亡。其根本死亡原因在于嚴(yán)重左主干病變、血栓負(fù)荷重，術(shù)中惡性事件頻發(fā)，未能完全再血管化。1例重癥肺炎患者因氧合難以維持行VV-ECMO，住院后高度懷疑合并其他部位嚴(yán)重感染，后查CT提示嚴(yán)重糞性腸梗阻，但最終錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡。

本研究中的ECMO期間并發(fā)癥以高膽紅素血癥和AKI最為常見(jiàn)，發(fā)生比例達(dá)53.85%。既往研究發(fā)現(xiàn)ECMO時(shí)高膽紅素血癥發(fā)生率為20%～73%不等，其發(fā)生機(jī)制與溶血、膿毒癥、肝功能損傷有關(guān)[12]。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)ECMO時(shí)的高膽紅素血癥患者住院病死率更高[12]，而本研究中死亡組與存活組的高膽紅素血癥發(fā)生率相仿，可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析顯示ECMO治療期間AKI發(fā)生率為62.8%，同時(shí)接受CRRT治療的比例為44.9%[13]。其實(shí)ECMO 聯(lián)合CRRT 對(duì)預(yù)后的影響目前仍存在較大爭(zhēng)議，而且聯(lián)合治療會(huì)增加醫(yī)療的復(fù)雜性，提升潛在副作用的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用[14]。雖然接受ECMO和CRRT聯(lián)合治療的患者死亡率更高，但可能是由于AKI本身導(dǎo)致[15]。本研究中7例合并AKI均行CRRT治療，死亡組AKI發(fā)生率稍高于存活組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于ECMO 期間發(fā)生的AKI 多為可逆性病變，因此存活組患者腎功能均恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)ECMO運(yùn)行超過(guò)5 d的患者的血總膽紅素逐步升高，血紅蛋白及血小板逐步下降，考慮存在一定的機(jī)械破壞致溶血，亦不排除與失血有關(guān)。進(jìn)一步分析顯示CRRT者的血小板計(jì)數(shù)在ECMO運(yùn)行第3天及第5天時(shí)顯著低于非CRRT者，除疾病本身及抗凝因素外，CRRT濾器可能通過(guò)破壞或滯留血小板導(dǎo)致血小板減少[16]。因此，當(dāng)ECMO聯(lián)合CRRT時(shí)，尤其需要關(guān)注血小板變化，盡量使用對(duì)血小板影響較小的濾器，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物及劑量。

ECMO已成為ICU不可或缺的一項(xiàng)技術(shù)，適用于多種類(lèi)型的危重癥患者，但適應(yīng)證及干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，此外，仍需高度重視原發(fā)病的積極處理。雖然ECMO治療過(guò)程存在各種并發(fā)癥，如果能夠早期預(yù)防、積極處理，可能可以改善預(yù)后。