胡運(yùn)蓮運(yùn)用柴胡疏肝散辨治脾胃病驗(yàn)案舉隅

徐慶 胡運(yùn)蓮

關(guān)鍵詞：脾胃病;柴胡疏肝散;專家經(jīng)驗(yàn);胡運(yùn)蓮;

【中圖分類號(hào)】R573 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）07-010-01

柴胡疏肝散出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷六》， 原書主治：“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅?！?，錄自《證治準(zhǔn)繩》。《內(nèi)科概要》曰其主治“脅痛，因怒氣郁者，痛而脹悶，不得俯仰，脈弦”?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》[1]云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來(lái)，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！弊瘛端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之”之旨，方中柴胡疏肝解郁、香附理氣疏肝，意在疏泄肝木。白芍柔肝斂陰養(yǎng)血，合柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，一氣一血，補(bǔ)養(yǎng)肝血，疏達(dá)肝氣，使柴胡升散而無(wú)耗陰血之弊。《本草匯言》稱川芎為“血中之氣藥”，即能活血祛瘀，又能行氣通滯。枳殼、陳皮皆入胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹。甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝行氣、活血止痛之功，為治療肝郁氣滯之要方。

胡運(yùn)蓮教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，系湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)脾胃科主任醫(yī)師。多年來(lái)從事消化內(nèi)科臨床及教學(xué)工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟師1年余，受益匪淺， 茲介紹其運(yùn)用柴胡疏肝散治療脾胃病3則， 以饗同道。

1 臨證驗(yàn)案

1.1反酸燒心案

患者，女，63歲，2021年4月1日初診。主訴間斷反酸、燒心2年余， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒，納食可，二便調(diào)，眠差。曾多次口服奧美拉唑和達(dá)喜， 服藥后上癥緩解， 但停藥即復(fù)發(fā)， 甚則癥狀較前加重， 病情反復(fù)。舌質(zhì)暗紅， 苔黃厚， 脈細(xì)弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、厚樸、丹皮、梔子、知母、藿香、白芨各10g，炙甘草6g，烏賊骨 （先煎）20g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年4月8日二診：反酸、燒心等癥較前好轉(zhuǎn)，但大便日行5-6次，量少，呈稀糊狀。舌淡紅，苔白厚，脈弦。守上方去丹皮、梔子、知母、藿香，加合歡皮、芡實(shí)、郁金、佩蘭、石榴皮各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月14日三診：上癥續(xù)減，大便日行2-6次，不成形，手涼。守上方加桂枝、炒白術(shù)各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月21日四診： 上癥均好轉(zhuǎn)，補(bǔ)訴咽喉嘶啞近1年，大便日行3次，時(shí)不成形。守上方加僵蠶10g。7劑， 煎服法同前。

門診堅(jiān)持治療數(shù)月， 患者病情平穩(wěn)， 后微信回訪告愈。

按：反酸即反吐酸水，燒心即劍突下有燒灼感，二者在中醫(yī)學(xué)中屬于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管癉”范疇。病機(jī)十九條：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！?，《臨證備要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！惫史此釤闹Y病機(jī)屬熱，實(shí)熱多由肝郁氣滯，郁而化火而來(lái);虛熱多由胃陰不足，陰虛生熱而來(lái)。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！鄙w厥陰肝臟，體陰而用陽(yáng)，以血為體，以氣為用，是以其病多郁，郁而化熱則傷陰氣逆，肝氣犯胃則氣機(jī)上逆而燒心泛酸俱作[2]。本案患者反酸燒心， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒、眠差，結(jié)合其舌脈，當(dāng)從肝郁入手。肝氣郁結(jié)日久化火上炎，故見(jiàn)反酸燒心、焦慮易怒、口干口苦;肝氣犯胃，胃失和降，故見(jiàn)噯氣、咽喉部堵塞感;肝火擾心，魂不守舍，故見(jiàn)眠差。方用柴胡疏肝散加味，疏肝解郁，和胃降逆，清瀉肝火。方中柴胡、香附疏肝解郁;枳殼、陳皮、厚樸行氣寬中、降逆胃氣;芍藥柔肝養(yǎng)陰，以防柴胡升散太過(guò);氣滯日久則有血淤，故用川芎行氣活血。蘇梗、降香乃胡師常用藥對(duì)，其中蘇梗善于行氣和中，為治療脾胃氣滯之要藥，降香辛溫，歸肝、脾經(jīng)，化瘀理氣兼顧，二者相伍，共奏理氣化瘀之功;丹皮、梔子則清瀉肝火，知母滋陰潤(rùn)燥，藿香芳香化濕，白芨、烏賊骨抑酸護(hù)胃、消腫生肌，亦為胡師治療脾胃病常用藥對(duì)之一，炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)即見(jiàn)顯效，但患者大便日行5-6次，且舌象由舌暗紅苔黃厚轉(zhuǎn)為舌淡紅苔白厚，考慮為肝火已清且兼有脾虛濕盛之象，故去丹皮、梔子、知母，加合歡皮安神解郁，芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉，郁金行氣解郁，石榴皮澀腸止瀉;將藿香易為化濕之力更強(qiáng)的佩蘭。三診燒心反酸等癥續(xù)減，大便好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者手涼，考慮有脾陽(yáng)虛，故加桂枝、炒白術(shù)以溫脾祛濕。四診患者補(bǔ)訴咽喉嘶啞，考慮為氣滯痰阻所致，故加僵蠶以化痰散結(jié)，后守方加減鞏固治療而收效。

1.2腹脹案

患者，男，56歲，2020年10月26日初診。主訴間斷上腹脹10月，加重1月，反酸1月，伴面容愁苦，噯氣，咽喉有痰，可咯出少許白痰，口干口苦口臭，納眠差，時(shí)大便溏。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、厚樸、吳茱萸、木香、合歡皮、浙貝、僵蠶、降香各10g，黃連、炙甘草各6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2020年11月4日二診：上腹脹明顯好轉(zhuǎn)，余證亦有減輕，舌脈同前。守上方加蘇梗10g。7劑， 煎服法同前，以資鞏固善后。

按：上腹脹一癥當(dāng)屬于“痞滿”范疇，以自覺(jué)脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛為臨床特點(diǎn)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》謂：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則腹?jié)M痞塞?！薄毒霸廊珪てM》云：“怒氣暴傷， 肝氣未平而痞”， 《太平圣惠方》曰：“因服冷藥太過(guò)，致心膈痞滿”。故其病因病機(jī)不外乎是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、藥物所傷等引起中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失常。針對(duì)其治法，《景岳全書·痞滿》提出：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也;無(wú)物無(wú)滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實(shí)滿也;無(wú)脹無(wú)痛而滿者，虛滿也。實(shí)痞實(shí)滿者，可消可散;虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可。”本案中患者癥見(jiàn)上腹脹、反酸、面容愁苦，噯氣、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干口苦口臭、納眠差，時(shí)大便溏，察其舌脈，俱是一派肝郁氣滯之象。情志失常， 肝失疏泄， 肝氣郁結(jié)而橫逆犯胃，中焦氣機(jī)阻滯，故見(jiàn)上腹脹;脾胃升降失常，胃氣不降反升，故見(jiàn)反酸、噯氣;木乘脾土，脾之運(yùn)化受損，故見(jiàn)納差、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干、大便溏;郁久化火，故可見(jiàn)口苦口臭，胃不和則臥不安，故可見(jiàn)失眠。方用柴胡疏肝散合左金丸加味，疏肝理氣，清瀉肝火，寬中消脹。左金丸見(jiàn)于《丹溪心法》卷一·火六[3]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，厚樸、木香行氣消脹，浙貝、僵蠶化痰散結(jié)，合歡皮解郁安神，降香行氣散瘀，炙甘草調(diào)和諸藥，全方謹(jǐn)遵胃氣以通為用、以和降為順的理論。二診時(shí)，患者上癥均好轉(zhuǎn)，加蘇梗以增強(qiáng)行氣和中之效。

1.3腹痛案

患者，女，42歲，2020年8月19日初診。主訴右側(cè)腹脹痛半年余，進(jìn)食硬物后明顯，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，有齒印，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、萊菔子、延胡索、焦山楂、神曲、炒麥芽、白芨各10g，烏賊骨20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年8月24日二診：右側(cè)腹脹痛減輕，現(xiàn)有大便不盡感，日行1次。舌脈同上。守上方去萊菔子，14劑， 煎服法同前。

2021年9月16日三診：右側(cè)腹脹痛續(xù)減，無(wú)大便不盡感。舌脈同上。守上方加郁金、川楝子各10g。14劑， 煎服法同前。

按：腹痛是位于胃脘以下以及恥骨毛際以上的位置出現(xiàn)疼痛的一種臨床病證。其病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，或是不通則痛，或是不榮則痛?！豆沤襻t(yī)鑒》針對(duì)各種病因提出不同的治療原則，“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血?jiǎng)t散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也?！薄端貑?wèn)·舉痛論》提出：“百病生于氣也”。氣之生化在脾， 氣之疏泄在肝， 兩者關(guān)系可概括為：“脾土賴肝木之疏達(dá)之性， 肝木亦靠脾土滋灌而升?！北景富颊吒雇辞颐?，結(jié)合舌脈，當(dāng)屬肝郁氣滯兼有脾虛證。情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，阻滯不痛則右側(cè)腹循肝經(jīng)而脹痛;肝郁脾虛，運(yùn)化水谷之力減弱，故見(jiàn)進(jìn)食硬物后腹痛加重。方用柴胡疏肝散以疏肝解郁、理氣止痛，氣能行血，氣滯則血淤，故佐以降香、延胡索行氣活血止痛，焦三仙健脾消食，資其化源;蘇梗、萊菔子理氣和胃，防其壅補(bǔ);烏賊骨、白芨抑酸護(hù)胃、消腫生肌;甘草緩中，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者右側(cè)腹脹痛減輕，但出現(xiàn)大便不盡感，考慮行氣太過(guò)，故守上方去萊菔子;三診時(shí)，上癥續(xù)減，已無(wú)大便不盡感，故加郁金、川楝子以增強(qiáng)疏肝解郁之效。

2.小結(jié)

《素問(wèn)·上古天真論》[4]曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之;精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！焙\(yùn)蓮教授在治療脾胃病時(shí)，極重視患者精神面貌，堅(jiān)持調(diào)暢中焦氣機(jī)，而肝主疏泄，協(xié)助脾胃升降，故臨證中多從肝郁入手。柴胡疏肝散為治療肝郁氣滯證之要方，胡教授在臨證時(shí)辨證施善，靈活運(yùn)用該方，多獲不錯(cuò)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦伯未.中醫(yī)臨證備要【M】。北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：196.

[2]孫永順，朱生梁.燒心的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)辨治規(guī)律探討[J].江西中醫(yī)藥，2004（04）：15-16.

[3]朱丹溪.丹溪心法【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：61.

[4]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：1.

作者簡(jiǎn)介：胡運(yùn)蓮，女，主任醫(yī)師，博士、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治消化系統(tǒng)疾病。