我院信息化手段構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)生態(tài)圈的實(shí)踐

劉天一，侍曉萍，李中

(大連市兒童醫(yī)院，遼寧大連 116012)

臨床藥學(xué)工作在我國(guó)開展已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，具有專業(yè)藥學(xué)知識(shí)體系的臨床藥師隊(duì)伍初具規(guī)模，如何讓臨床藥師更好地融入到治療團(tuán)隊(duì)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為廣大的醫(yī)護(hù)人員提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，是我們目前面臨的一大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式零散、滯后、低效，存在著難以收到反饋及規(guī)范化整理、用藥經(jīng)驗(yàn)無法保存等諸多問題。而這些問題，又限制了臨床藥學(xué)工作的發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展的意見為解決這一難題提供了新的思路。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，可以把零散的藥學(xué)信息歸集起來形成一個(gè)知識(shí)庫，為臨床提供系統(tǒng)完善的藥學(xué)服務(wù)，而臨床的信息反饋可以讓知識(shí)庫的信息更有針對(duì)性地添加和更新?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”拉近了藥師與醫(yī)護(hù)人員的距離，為藥師融入治療團(tuán)隊(duì)提供了一個(gè)良好的契機(jī)。

本研究以2010-2019年大連市兒童醫(yī)院臨床藥學(xué)室提供的藥學(xué)服務(wù)記錄為基礎(chǔ)分類整合藥學(xué)咨詢問題，挖掘臨床高頻問題。通過藥師搜集證據(jù)、進(jìn)行循證評(píng)價(jià)、整理問題解決方案等，進(jìn)一步建立藥學(xué)服務(wù)信息庫，并發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上，供用戶實(shí)時(shí)查詢，同時(shí)藥師可進(jìn)行實(shí)時(shí)在線維護(hù)，增加了信息更新的頻率，以期提升兒科合理用藥水平。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取2010-2019年由大連市兒童醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)記錄，共選取了為我院醫(yī)護(hù)人員解答藥學(xué)問題的4 591條記錄。

1.2 方法

通過對(duì)4 591條記錄的分析和整理，將問題進(jìn)行分類，計(jì)算出各類藥學(xué)問題所占比例，挖掘我院臨床用藥的高頻問題。針對(duì)高頻問題采用多種方法歸納整理形成藥學(xué)專業(yè)知識(shí)數(shù)據(jù)庫。

針對(duì)藥品兒科用法用量的問題，藥師參考藥品說明書匯總了藥品的常用推薦用量及特殊病種的用藥方案，并對(duì)藥物應(yīng)用的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行了完善和總結(jié)。針對(duì)目前說明書中推薦用量缺失的年齡段，特別是新生兒用藥、低齡組用藥進(jìn)行了數(shù)據(jù)搜集[1-2]，并且結(jié)合Micromedex超說明書用藥證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)的實(shí)際情況，將證據(jù)劃分為3個(gè)等級(jí)[3-5]。Category A：(1)《中華人民共和國(guó)藥典用藥須知》《中華人民共和國(guó)處方集兒童卷》等國(guó)內(nèi)權(quán)威著作中提供的用法。(2)基于在研究方向和結(jié)果評(píng)價(jià)等級(jí)方面具有同質(zhì)性的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而建立的Meta分析。(3)多個(gè)高質(zhì)量、大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。Category B：(1)英國(guó)國(guó)家兒童處方集(BNFC)、UpToDate循證指南中推薦的用法。(2)基于在研究方向和結(jié)果評(píng)價(jià)等級(jí)方面具有沖突的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而建立的Meta分析。(3)小樣本量的RCT，或在方法學(xué)上有顯著瑕疵的RCT(如存在偏倚、退出率較高、分析有瑕疵等)。(4)非隨機(jī)性研究(隊(duì)列研究、案例-對(duì)照研究、觀察性研究)。Category C：(1)?？乒ぞ邥蚪滩闹型扑]用法。(2)專家觀點(diǎn)或共識(shí)。(3)系列病例報(bào)告或病例報(bào)告。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審議已劃分等級(jí)的循證證據(jù)并結(jié)合我院的實(shí)際用藥情況，根據(jù)我院的推薦等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，給出相應(yīng)的推薦等級(jí)。推薦等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)(推薦)：指定的測(cè)試或治療已經(jīng)被證明有效，應(yīng)予以實(shí)施。Ⅱa級(jí)(大多數(shù)病歷推薦)：指定的測(cè)試或治療被視為有效，適用于大多數(shù)病例。Ⅱb級(jí)(在部分病歷中推薦)：指定的測(cè)試或治療可能是有效的，適用于某些病例中。Ⅲ級(jí)(不推薦)：指定的測(cè)試或治療是無效的，應(yīng)予以停止。最終整理了我院153種藥物的超說明書用藥的推薦用法及推薦級(jí)別。

針對(duì)藥物配伍禁忌以及相容性的問題，我院臨床藥師通過查詢Micromedex數(shù)據(jù)庫，將現(xiàn)有循證依據(jù)的靜脈藥物配伍禁忌進(jìn)行了匯總分類，提供相容、不相容、Y型管給藥相容、Y型管給藥不相容、配伍易變化需注意等不同等級(jí)的配伍禁忌的推薦。

針對(duì)藥物相互作用，藥師參考藥品說明書、美國(guó)醫(yī)景醫(yī)藥搜索引擎(Medscape)、“Drug Interaction Facts”等著作并結(jié)合藥理學(xué)及藥物化學(xué)基礎(chǔ)，匯總了我院目前在用藥物相互作用數(shù)據(jù)累積5 470條，并對(duì)相互作用進(jìn)行了分級(jí)處理，分為禁用、慎用、需給予關(guān)注和作用微弱 4個(gè)等級(jí)。

將整理的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)匯總成數(shù)據(jù)庫，以微信小程序的形式發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)上供院內(nèi)注冊(cè)用戶查詢使用。

2 結(jié)果

2.1 近十年來我院藥學(xué)服務(wù)的整理統(tǒng)計(jì)情況

本次共篩選了4 591條藥學(xué)服務(wù)問題，通過分析和篩查，將常見咨詢問題分為用法用量、規(guī)格及價(jià)格、超說明書用藥、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物警戒信息、特殊藥物管理等12類，各類問題占比0.26%～33.37%，問題分類及舉例見表1。

2.2 針對(duì)我院臨床高頻問題，構(gòu)建相關(guān)藥學(xué)知識(shí)數(shù)據(jù)庫

通過整理我院的藥學(xué)服務(wù)記錄，發(fā)現(xiàn)我院的臨床熱點(diǎn)問題主要有藥的兒童用法用量(33.37%)、藥物配伍禁忌(19.54%)、藥物相互作用(15.20%)、超說明書用藥(12.70%)、靜脈輸液沖管(9.17%)等問題。藥物警戒信息類問題，雖占比較少，但影響巨大，藥師通過討論后認(rèn)為該類問題與國(guó)家藥物管理動(dòng)態(tài)息息相關(guān)，需實(shí)時(shí)更新保障臨床用藥安全。最終將藥物警戒信息模塊納入APP中，發(fā)現(xiàn)警戒信息變化后，第一時(shí)間向用戶推送全文信息，提醒醫(yī)護(hù)人員注意?；谝陨细哳l問題，設(shè)計(jì)了如圖1所示的藥學(xué)知識(shí)數(shù)據(jù)庫。

表1 大連市兒童醫(yī)院2010-2019年藥學(xué)服務(wù)記錄統(tǒng)計(jì)結(jié)果

問題類型數(shù)量/條構(gòu)成比/%典型問題藥品兒童用法用量1 53233.37蒙脫石散的兒童用法,1歲嬰兒應(yīng)該按照什么劑量服用藥物配伍禁忌89719.54靜脈輸注炎琥寧是否可以和地塞米松注射液配伍藥物相互作用69815.20阿奇霉素是否可以和氯雷他定同時(shí)使用超說明書用藥58312.70胰島素注射液能否用于生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)靜脈輸液沖管4219.17靜脈輸注頭孢曲松換藥為乳酸林格液是否需要沖洗輸液器藥物的適應(yīng)證561.22川崎病冠狀動(dòng)脈瘤患者能否使用雙嘧達(dá)莫治療藥品警戒信息561.22牛黃制劑嬰幼兒禁用,本院是否有相關(guān)藥品藥品規(guī)格、價(jià)格230.50阿奇霉素干混懸劑單包裝的規(guī)格是0.1 g還是0.125 g抗菌藥物指導(dǎo)原則230.50扁桃體切除術(shù),兒科是否可以預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物國(guó)家基本藥物種類150.33我院的布洛芬混懸滴劑是否在國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)抗菌藥物等級(jí)120.26美羅培南是什么使用級(jí)的抗菌藥物其他2755.99其他合計(jì)4 591

圖1 我院藥學(xué)專業(yè)知識(shí)數(shù)據(jù)組織結(jié)構(gòu)圖

2.3 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新思維，開創(chuàng)我院藥學(xué)服務(wù)新模式

在參考其他醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式[6-7]的基礎(chǔ)上，我們選擇基于Java Script語言開發(fā)了微信小程序“藥覓索”。目前微信在我院醫(yī)護(hù)人員的覆蓋率可達(dá)100%，以微信小程序的形式發(fā)布，用戶不需額外安裝APP，有微信就可以直接使用。我院藥學(xué)服務(wù)模式見圖2。

圖2 我院藥學(xué)專業(yè)知識(shí)信息化平臺(tái)新服務(wù)模式

2.4 藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(藥覓索)應(yīng)用與反饋舉例

藥師通過查詢藥學(xué)相關(guān)資料，經(jīng)過分析歸納整理，形成藥學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)。經(jīng)過循證評(píng)價(jià)和三級(jí)審核，數(shù)據(jù)最終上傳至“藥覓索”。藥學(xué)服務(wù)系“藥覓索”已經(jīng)取得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)(登記號(hào)2019SR0326454)，上線6個(gè)月已經(jīng)累計(jì)解決藥學(xué)問題14 983例次。醫(yī)師、護(hù)師、藥師發(fā)現(xiàn)藥學(xué)問題時(shí)，可以在“藥覓索”中查找，如果無法查找到滿意的答案，可以直接將未解決的藥學(xué)問題通過“藥覓索”反饋給藥師。

例1：醫(yī)師通過“藥覓索”反饋頭孢曲松和含鈣溶液配伍易產(chǎn)生沉淀，復(fù)合輔酶的輔料中又含有葡萄糖酸鈣，那么兩藥是否可以配伍呢？查詢發(fā)現(xiàn)并不是含有鈣離子就一定不能和頭孢曲松配伍。根據(jù)藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的復(fù)合輔酶輔料說明文件，發(fā)現(xiàn)復(fù)合輔酶中葡萄糖酸鈣作為掩色劑，按照正常的使用方法，其中鈣離子濃度極低，不影響配伍。

例2：護(hù)師通過“藥覓索”反饋頭孢吡肟和甲硝唑連續(xù)靜脈輸液時(shí)，換藥時(shí)是否需要沖洗輸液器？查詢發(fā)現(xiàn)對(duì)于這方面國(guó)內(nèi)外沒有相關(guān)的循證依據(jù)，研究資料很少。但是在我們的查詢中，發(fā)現(xiàn)Y型管下兩種藥物是否可以配伍的研究國(guó)內(nèi)外有很多，那么通過藥學(xué)思維合理大膽假設(shè)推論，Y型管下可以配伍的藥物在靜脈輸液連續(xù)靜脈滴注時(shí)不用沖管。

經(jīng)過藥師不斷地接收反饋意見和更新數(shù)據(jù)庫，我院的藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)變得越來越完善，同時(shí)也解決了傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)零散化的問題，使已解決的藥學(xué)問題記錄在“藥覓索”，便于其他醫(yī)護(hù)人員查找。

3 討論

信息化平臺(tái)是醫(yī)、護(hù)、藥人員專業(yè)性的交流平臺(tái)，不同于科普知識(shí)發(fā)布平臺(tái)，更注重于解決藥物在應(yīng)用環(huán)節(jié)的難題。面對(duì)當(dāng)前知識(shí)信息爆炸的現(xiàn)狀，互聯(lián)網(wǎng)上用藥信息成幾何倍數(shù)的增長(zhǎng)，信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性都可能存在問題，為臨床合理用藥帶來隱患。通過采集問題、收集證據(jù)、循證評(píng)價(jià)、規(guī)范解答、在線更新、實(shí)時(shí)推送的方式[8-10]，“藥覓索”可以為“醫(yī)、護(hù)、藥”獲取專業(yè)藥學(xué)服務(wù)提供便利，相當(dāng)于為每一位醫(yī)務(wù)工作者都隨身配備了一位專業(yè)的“云端臨床藥師”。

藥覓索信息化平臺(tái)具有兒童專科特點(diǎn)，可以在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。兒科藥學(xué)服務(wù)與成人有很大不同，有調(diào)查顯示[11]某兒童醫(yī)院在用的647種藥品說明書中，有明確兒童適用年齡的81種(12.52%)，兒童用法用量291種(44.98%)，兒童禁忌23種(3.55%)，兒童潛在相互作用的有75種(11.59%)。這充分說明了當(dāng)前很多藥品說明書缺少兒童的用法用量，相關(guān)的兒科臨床用藥經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)也比較少。我們借助我院兒童?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，深入分析了兒童常用藥物的用法用量、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、超說明書用藥等多項(xiàng)內(nèi)容，充分發(fā)揮了藥師的藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)，通過“藥覓索”對(duì)臨床藥物處方開具、靜脈藥物配置、藥物應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)提供了科學(xué)的參考。

通過這種方式，碎片化的零散用藥經(jīng)驗(yàn)都分類整合保存起來，成為寶貴的知識(shí)財(cái)富。但是藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(藥覓索)仍處于開發(fā)摸索階段，仍有不足之處。一方面“藥覓索”目前仍不能實(shí)現(xiàn)臨床咨詢?cè)诰€解答功能，另一方面目前這“藥覓索”的藥學(xué)知識(shí)庫局限于本院在用的藥品。如有機(jī)會(huì)推廣到更多的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同開發(fā)“藥覓索”，必將有助于推進(jìn)區(qū)域內(nèi)的兒科藥學(xué)工作水平。未來可在此基礎(chǔ)上建立一個(gè)兒科醫(yī)護(hù)藥溝通交流共同守護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)信息生態(tài)圈。每一個(gè)醫(yī)師、護(hù)師都可以把自己的藥物治療經(jīng)驗(yàn)和心得分享到“藥覓索”，每一個(gè)臨床藥師也可以將自己參與臨床藥物治療的經(jīng)驗(yàn)分享到“藥覓索”。借助這一信息化平臺(tái)，整理匯總我院的藥物治療經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)逐漸形成了我院的一種文化底蘊(yùn)。在這種溝通學(xué)習(xí)、相互借鑒、相互提高的文化氛圍中，我院的合理用藥水平在合作與積累中不斷提高。

隨著智能手機(jī)的不斷普及及移動(dòng)應(yīng)用程序的不斷發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)必然要搭上移動(dòng)、化信息化的快班車，才能加快發(fā)展。在這個(gè)高速發(fā)展的信息化時(shí)代，作為新一代的藥師，我們要用信息化互聯(lián)網(wǎng)的思維，積極投身到藥學(xué)服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新的浪潮中。未來藥學(xué)信息化平臺(tái)將會(huì)在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中進(jìn)一步推廣，與其他醫(yī)務(wù)工作者一起在變革中求合作，在合作中求發(fā)展，達(dá)到共贏的目標(biāo)。