復(fù)方利多卡因乳膏在腫瘤患兒腰椎穿刺術(shù)中的應(yīng)用效果

高文娟，曹曉琴，劉海玲，張文君，張淵源，劉志剛

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

白血病和淋巴瘤是兒童常見的惡性腫瘤，在漫長的治療過程中，腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物至關(guān)重要。兒童的腰椎棘突不明顯、棘突間隙小，具有脊髓腔細、椎管內(nèi)血管豐富等特點，腰椎穿刺術(shù)難度大，易穿刺失敗或穿刺損傷，加之小兒懼怕疼痛、自控力差、緊張哭鬧抵抗不合作，增加了兒童腰椎穿刺術(shù)的失敗率和損傷風險[1]。反復(fù)多次操作使患兒和家屬承受著巨大的心理壓力，甚至可能影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。因此，減輕患兒疼痛，緩解患兒緊張、焦慮情緒，提高患兒及家屬滿意度，已成為醫(yī)務(wù)工作者臨床工作的重點。本研究探討了復(fù)方利多卡因乳膏在白血病和淋巴瘤患兒腰椎穿刺術(shù)鞘內(nèi)注射中的應(yīng)用效果，以減輕腫瘤患兒治療過程中反復(fù)穿刺帶來的疼痛，提高患兒生活質(zhì)量和醫(yī)師工作效率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014-2016年我院行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射的白血病和淋巴瘤患兒292例，其中男186例，女106例，男女比例1.75∶1，年齡(5.73±3.14)歲。參考兒童臨床診療常規(guī)，采用常規(guī)腰椎穿刺方法治療，操作均由同一高年資主治醫(yī)師執(zhí)行。排除標準：(1)對酰胺類局部麻醉藥物過敏；(2)先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥；(3)感覺異常；(4)不能配合研究。按隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組各146例。兩組患兒均意識清楚，年齡、性別、體質(zhì)量、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前指導(dǎo)試驗組家屬協(xié)助患兒提前2 h將復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，國藥準字H20063466)均勻涂抹于患兒第三、四腰椎椎間隙，以穿刺點為圓心、半徑5 cm的局部皮膚，厚度0.5 mm，采用醫(yī)用3M貼膜密封覆蓋2 h。用量嚴格按照使用說明(>1歲兒童約1.5 g/10 cm2)。到達穿刺室后，采用棉簽擦去皮膚上的麻醉藥膏，常規(guī)消毒鋪巾后行腰椎穿刺術(shù)。

對照組直接進入操作室常規(guī)消毒鋪巾，抽取2%的利多卡因注射液2 mL，注射麻藥前必須回抽，證實針頭不在血管內(nèi)時才能注射，以防麻藥誤注入血管內(nèi)，注射完畢后輕揉局部皮膚，行腰椎穿刺術(shù)。

操作前由專職醫(yī)師給予兩組患兒心理輔導(dǎo)，分散患兒注意力，減輕緊張情緒，也可物質(zhì)獎勵減輕恐懼感，增強疼痛耐受性，提高依從性以使患兒能順利配合操作[2]。

1.3 評價標準

1.3.1 疼痛程度判定 對照組和試驗組均由心理輔導(dǎo)專職醫(yī)師指導(dǎo)疼痛評分，<3歲患兒不能自我評價，采用改良面部表情評分法(FLACC)量表進行疼痛評分，見表1。年齡≥3歲患兒采用Wong-Baker面部表情分級量表評分。0分為不痛，1～3分輕度疼痛，4～8分中度疼痛，8～10分重度疼痛。

表1 FLACC疼痛評分標準

1.3.2 心率、呼吸和血壓 操作前30 min測量兩組患兒平靜狀態(tài)下心率、呼吸、血壓，血壓測量采用袖帶血壓計，共測量3次，每次間隔10 min，取均值。腰椎穿刺結(jié)束后立即測量患兒心率、呼吸、血壓。

1.3.3 穿刺成功率 穿刺成功率=(一次穿刺成功例數(shù)+多次穿刺成功例數(shù))/總例數(shù)×100%。失敗3次以上為穿刺失敗。

1.3.4 穿刺后不適評價標準 穿刺完成后，穿刺不適評價標準為患兒24 h內(nèi)感覺到的所有腰部不適、腰部疼痛、頭痛等。

1.3.5 家長滿意度 操作結(jié)束后，對兩組患兒家屬發(fā)放滿意度調(diào)查表，3 d后收集調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛程度比較

根據(jù)FALCC量表和Wong-Baker面部表情分級量表進行疼痛程度評估，試驗組患兒無痛138例，輕度4例，中度3例，重度1例，對照組無痛110例，輕度16例，中度14例，重度6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=560.63，P<0.05)。

2.2 兩組患兒穿刺前后心率、呼吸和收縮壓比較

對照組患兒穿刺后心率(t=23.99，P<0.05)、呼吸(t=25.94，P<0.05)、收縮壓(t=19.51，P<0.05)較穿刺前均加快。試驗組患兒穿刺后心率(t=1.08，P>0.05)、呼吸(t=0.98，P>0.05)、收縮壓(t=1.58，P>0.05)與穿刺前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患兒穿刺前后心率、呼吸和收縮壓比較

2.3 兩組患兒穿刺成功率、家長滿意度、穿刺后不適感比較

試驗組穿刺成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.67，P>0.05)，見表3。試驗組患兒家屬滿意率為96.6%，高于對照組的89.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.23，P<0.05)。穿刺后，試驗組患兒無不適112例，輕度不適20例，中度不適8例，重度不適6例，對照組無不適90例，輕度不適24例，中度不適16例，重度不適16例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.97，P<0.05)。

表3 試驗組和對照組患兒穿刺成功率比較

2.4 不良反應(yīng)

本研究中應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏及注射用利多卡因的患兒均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，兒童身心健康引起越來越多學(xué)者的關(guān)注，在治療白血病和淋巴瘤等腫瘤相關(guān)原發(fā)病的同時，患兒心理健康、生活質(zhì)量也是亟須重視的問題。有研究[3-4]表明，孕中期胎兒已能感知疼痛，其疼痛傳播和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路已發(fā)育完善，所以兒童和成人對疼痛的生理反應(yīng)是相同的。白血病和淋巴瘤患兒需長期住院化療，治療期間需反復(fù)進行腰椎穿刺和骨髓穿刺。傳統(tǒng)麻醉方式為肌肉注射利多卡因，而注射利多卡因作為一種有創(chuàng)的侵入性操作，可能會引起皮膚出血、腫脹等，用量過多可引起驚厥等不良反應(yīng)。患兒情緒緊張，哭鬧抵抗，極易產(chǎn)生心理陰影，直接影響醫(yī)師操作。目前，復(fù)方利多卡因乳膏作為表面麻醉藥物廣泛應(yīng)用于臨床，具有起效快、維持麻醉作用時間長的特點。為有效緩解疼痛，本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏外涂替代利多卡因注射，其釋放利多卡因和丙胺卡因兩種局部麻醉成分到皮層和皮下層，深達5～6 mm，通過阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，在痛覺感受器和神經(jīng)末梢處達到局部麻醉作用。本研究結(jié)果顯示，試驗組疼痛程度較對照組明顯降低，提示復(fù)方利多卡因乳膏一定程度上可降低患兒恐懼感，緩解疼痛，提高治療依從性。在透皮吸收的麻醉藥物中，復(fù)方利多卡因毒性較低，是世界上第一個能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉藥物，具有皮膚黏膜吸收快的特點[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗組穿刺前后心率、呼吸和血壓無明顯變化，對照組穿刺后心率、呼吸、血壓較穿刺前明顯升高，提示復(fù)方利多卡因乳膏吸收快，在進行操作時使患兒對穿刺進針的刺激無明顯感覺，提高了兒童腰椎穿刺術(shù)的成功率，縮短了操作時間，且緩解了患兒及家屬的緊張焦慮情緒。

兒童腰椎穿刺術(shù)常需多名助手，以使患兒保持固定姿勢便于成功穿刺。臨床上常因患兒緊張、害怕、哭鬧、疼痛抵抗等不易保持體位導(dǎo)致穿刺失敗。此外，穿刺術(shù)操作時注射利多卡因局部麻醉和逐層浸潤麻醉的方式本身就對椎間組織是一種損傷，皮丘加上椎間組織腫脹導(dǎo)致很難再從體表確定椎體及椎間隙位置關(guān)系，增加了穿刺難度，且反復(fù)穿刺易對椎間組織造成損傷，增加術(shù)后不適發(fā)生率[6]。強行固定體位后，易出現(xiàn)神經(jīng)根刺激和腦脊液壓力的改變，亦可加重術(shù)后不適發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示采用復(fù)方利多卡因乳膏有效避免了上述原因?qū)е碌男g(shù)后頭痛、穿刺部位疼痛等不適感，得到了患兒及家屬的一致肯定。

復(fù)方利多卡因乳膏可提供無痛的肌肉和皮下組織局部麻醉，操作方便，簡單易行，在兒童白血病和淋巴瘤的治療中可有效減輕各種穿刺引起的疼痛，避免由于穿刺過程中患兒不配合造成的穿刺損傷和出血，明顯縮短操作時間，減少頭痛、腰部不適等穿刺后的不適反應(yīng)，提高患兒的舒適度和治療依從性，易被患兒和家屬接受，從而改善醫(yī)患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。