腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床研究

褚佳歡，劉延磊，李軍帥，游泳，劉東舉

（沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽2外科，遼寧 沈陽 110031）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病，是指發(fā)生在左右肝管交界處的原發(fā)性膽總管結(jié)石。由于結(jié)石的移動(dòng)性，還會(huì)發(fā)展為肝纖維化、萎縮、膽管炎、狹窄、感染等。復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石是同時(shí)存在肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石的疾病，患者存在腹痛、黃疸等臨床癥狀，且較嚴(yán)重，生活質(zhì)量明顯降低，臨床治療難度較大[1]。手術(shù)是治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法，既往主要采用開腹治療效果不佳。傳統(tǒng)的開腹取石具有創(chuàng)傷大、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣和應(yīng)用，以及微創(chuàng)技術(shù)的逐步成熟和完善，臨床應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡治療肝內(nèi)外復(fù)雜膽管結(jié)石可取得理想的治療效果，同時(shí)，并發(fā)癥較少更有利于患者病情的恢復(fù)。近年來，腹腔鏡和膽道鏡在臨床運(yùn)用廣泛。本研究選取本院2018 年1 月至2019 年8月收治的100例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2019年8月收治的100例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組，各50例。研究組男27 例，女23 例；年齡25～68 歲，平均年齡（42.7±5.2）歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程（3.28±1.13）年。對(duì)照組男26例，女24例；年齡27～65歲，平均年齡（41.8±4.7）歲；病程4 個(gè)月～6 年，平均病程（3.01±1.08）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床上經(jīng)CT、MRCP檢查確診為復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未控制的膽道感染疾病者；嚴(yán)重凝血功能障礙性疾病者；嚴(yán)重精神障礙性疾病者；膽道狹窄或膽道、肝葉病理改變者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組采用開腹取石術(shù)治療，在全麻下進(jìn)行，切口定位右肋緣下經(jīng)腹直肌中外2/3處，長(zhǎng)度10～15 mm，探查膽管并切開相應(yīng)肝葉、膽管取出結(jié)石，檢查無殘留結(jié)石并放置引流管，關(guān)腹。研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者全麻下采用仰臥位，常規(guī)4孔法建立人工氣腹后采用超聲刀分離腸管、腹壁、大網(wǎng)膜等組織并暴露膽囊三角，明確膽總管、膽囊動(dòng)脈、膽囊管的位置，縱行切開膽總管前壁。膽道鏡在劍突下入腹，進(jìn)入各級(jí)膽管探查。顯露膽總管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。經(jīng)膽道鏡灌注0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗并用取石鉗、取石網(wǎng)取出結(jié)石，必要時(shí)采用激光碎石。再次探查無結(jié)石殘留，退鏡、放置引流管、關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組殘石率、二次手術(shù)率和并發(fā)癥（切口感染、膽漏、肺部感染、膽道出血）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組殘石率、二次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組殘石率、二次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組殘石率、二次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽管結(jié)石是臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者的身體健康。結(jié)石對(duì)膽道的刺激可引發(fā)膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等疾病，從而影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致膽管結(jié)石疾病的發(fā)病率明顯升高。復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石增加了取石的難度。該病的治療目標(biāo)為取石、清膽管、除病灶，從而改善患者臨床不適，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。既往采用開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者的早期恢復(fù)。開腹手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生主要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、手感進(jìn)行取石，手術(shù)操作具有一定的盲目性，無法做到精準(zhǔn)取石。因而膽管結(jié)石的取出易出現(xiàn)差錯(cuò)，術(shù)中易損傷小血管和其他組織，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥增多。開腹手術(shù)對(duì)肝臟組織的損傷一定程度上也影響患者的免疫能力，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，其中高齡患者術(shù)后臥床時(shí)間的增加也易增加深靜脈血栓、肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡既能體現(xiàn)微創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)理念，又能有效避免患者術(shù)后不必要的痛苦。腹腔鏡下可清晰觀察膽管結(jié)構(gòu)和結(jié)石的情況，提高結(jié)石處理的潔凈程度，減少殘留。聯(lián)合膽道鏡還可仔細(xì)觀察膽道有無病理性狹窄，減輕取石過程中對(duì)膽道的刺激損傷，維持膽管結(jié)構(gòu)的完整性，降低術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡能充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，能最大程度保留患者的膽總管，降低術(shù)中出血量，提高膽管結(jié)石手術(shù)的安全性，不僅降低患者膽管受損程度，還可減少內(nèi)鏡下腹壁組織縫合步驟，在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥[6]?？s短患者術(shù)后住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，提高[總體治療效果7-8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果顯著，有利于提高手術(shù)安全性。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可更清楚地探查膽管的實(shí)際結(jié)構(gòu)，減少盲區(qū)，降低膽管損傷程度，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝內(nèi)外復(fù)雜膽管結(jié)石的治療效果顯著，且整個(gè)手術(shù)過程因視野良好，損傷小，出血也量也較少[9-10]。研究組術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)楦骨荤R聯(lián)合膽道鏡對(duì)患者損傷小，可保護(hù)重要臟器，減少腹內(nèi)刺激，術(shù)后恢復(fù)快，因此，術(shù)后排氣和下床更早，住院時(shí)間也更短。

研究組殘石率、二次手術(shù)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。主要原因?yàn)?，腹腔鏡具有放大功能，能充分暴露開腹無法觀察到的隱蔽位置。膽道鏡可仔細(xì)觀察肝內(nèi)膽管，兩者結(jié)合治療膽管結(jié)石可取得滿意效果[11]。同時(shí)，術(shù)后經(jīng)T管竇道及膽道鏡可將殘余結(jié)石完全取出。因此，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可徹底取石，避免重復(fù)取石，減輕患者痛苦?？梢姡骨荤R和膽道鏡的聯(lián)合手術(shù)有利于減少殘石的發(fā)生，且在腹腔鏡和膽道鏡的聯(lián)合作用下，視野更好，清除結(jié)石更徹底，有利于降低殘石率。研究組并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組（P＜0.05），提示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可避免損傷大血管和膽管分支，從而減少出血和膽漏的發(fā)生，有利于患者康復(fù)，減少感染，提高治療效果。值得注意的是，手術(shù)前應(yīng)檢查患者是否有明顯的腹腔粘連或腹膜炎，然后再?zèng)Q定手術(shù)方式。如粘連嚴(yán)重，應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果顯著，可提高手術(shù)安全性，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。