某院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況分析

魏小麗，張婉

（北京市順義區(qū)醫(yī)院藥劑科，北京 101300）

為延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，衛(wèi)生部2011 年至2013 年連續(xù)3 年開展了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，2015年重新修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）。為落實(shí)管理規(guī)范和相關(guān)文件對抗菌藥物的規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理，本院積極制定措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，組織藥學(xué)人員對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。本研究隨機(jī)選取本院2018年1—6月448份Ⅰ類切口手術(shù)病歷圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)，以“Ⅰ類切口”為檢索條件，每周一隨機(jī)抽取上一周的全院各科室Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物出院病歷每科3～5 份，共計(jì)抽取2018 年1—6 月病歷448 份，排除術(shù)前患者已存在感染而使用抗菌藥物進(jìn)行治療的病歷。

1.2 方法 采用本院自制的表格將患者的住院科室、病例號、性別、年齡、出院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、使用抗菌藥物名稱、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）[1]對Ⅰ類切口手術(shù)病歷圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用情況進(jìn)行審核評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) 分析Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 448例Ⅰ類切口患者中男247例，女201例；骨科331例，普外科49例，神經(jīng)外科56例，心胸外科12例；年齡1～94歲，平均年齡39.3歲；治療以骨科手術(shù)為主。

2.2 選擇抗菌藥物的種類 448 份病歷中，262 例預(yù)防性使用了抗菌藥物。預(yù)防用藥的品種以頭孢替安為主，占84.35%；其次為頭孢呋辛、克林霉素、頭孢他啶、拉氧頭孢、磺芐西林、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素，見表2。

表2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類

2.3 抗菌藥物使用的時(shí)機(jī)及療程 262 份預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病歷中，手術(shù)前0.5～1 h 用藥的病歷259 例，占98.85%；手術(shù)前2 h用藥病歷3例，占1.15%。無術(shù)中、術(shù)后再用藥的病歷。預(yù)防用藥療程≤24 h 136 例，占51.91%；24～48 h 89例，占33.97%；＞48 h 37例，占14.12%。

2.4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的262份病歷中，發(fā)現(xiàn)不合理用藥頻次68項(xiàng)。主要體現(xiàn)在用藥療程及藥物選擇不合理方面，見表3。

表3 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)

3 討論

3.1 抗菌藥物用藥指征 Ⅰ類切口即清潔手術(shù)是指人體沒有細(xì)菌的部位并且局部無炎癥和損傷，不涉及與外界相通的器官，除特殊情況外無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。過度預(yù)防性使用抗菌藥物會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播及流行，造成不必要的浪費(fèi)[2-3]。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例不應(yīng)超過30%。本研究結(jié)果顯示，本院預(yù)防性使用抗菌藥物的比例達(dá)58.48%。主要原因?yàn)?，本研究抽查的病歷以骨科為主，占73.88%。骨科手術(shù)多為異物植入手術(shù)，有指征應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。但仍存在無指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等使用頭孢替安進(jìn)行預(yù)防。

3.2 抗菌藥物品種的選擇 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，療效肯定，并兼顧安全、價(jià)格相對低廉的品種[4]。Ⅰ類切口常見的病原菌為金黃色葡萄球菌。針對該種病菌，指導(dǎo)原則推薦使用第一、第二代頭孢菌素預(yù)防感染。對頭孢菌素過敏的患者可選擇克林霉素預(yù)防感染。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選用頭孢替安221 例，頭孢呋辛15例，克林霉素12例，占所調(diào)查病歷的94.66%，說明本院絕大部分臨床醫(yī)生在抗菌藥物品種的選擇上是合理的，但也存在少數(shù)選用磺芐西林、頭孢他啶等作為預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象?；瞧S西林主要用于銅綠假單胞菌、變形桿菌等革蘭陰性菌所引起的感染，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶、拉氧頭孢等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑及第三、四代頭孢菌素，主要針對革蘭陰性菌，長期使用易引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與一、二代頭孢相比不具有明顯的優(yōu)勢[5-6]。阿奇霉素為抑菌劑，不作為手術(shù)切口預(yù)防用藥。

3.3 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī) 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.85%的病例均在手術(shù)前0.5～1 h 內(nèi)給予抗菌藥物，僅極少數(shù)病例在手術(shù)前2 h給予。不存在術(shù)中、術(shù)后給藥的情況。在用藥時(shí)機(jī)方面，說明本院臨床醫(yī)生已掌握術(shù)前用藥時(shí)機(jī)的重要性。術(shù)前過早用藥導(dǎo)致手術(shù)時(shí)組織中藥物濃度不足從而引起傷口感染，術(shù)后再給藥錯(cuò)過了細(xì)菌定殖或繁殖的時(shí)間，同樣達(dá)不到預(yù)防用藥的效果[7]。

3.4 抗菌藥物用藥療程 據(jù)報(bào)道，規(guī)范化的短程用藥方案與長程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后過長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，不但不能降低術(shù)后感染率，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[8-11]。指導(dǎo)原則規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程不超過24 h，但視情況可延長至48 h。本研究顯示，用藥療程在24～48 h 的病歷，絕大部分為骨科異物植入手術(shù)。許多醫(yī)生認(rèn)為異物植入手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后第1 天復(fù)查患者血常規(guī)血象偏高，有必要延長預(yù)防用藥的療程以降低手術(shù)部位感染（SSI）。劉瑩等[12]報(bào)道，術(shù)后2 d內(nèi)體溫或血象較高，后恢復(fù)正常者，應(yīng)考慮為術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)。SSI的發(fā)生主要與醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作技術(shù)不夠熟練及未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度有關(guān)[13]。通過分析病歷，發(fā)現(xiàn)部分高齡并患有糖尿病等高風(fēng)險(xiǎn)的患者在進(jìn)行閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)預(yù)防用藥療程＜24 h，術(shù)后傷口愈合良好并未發(fā)生感染情況。表明，手術(shù)中嚴(yán)格的消毒、血糖的控制、精細(xì)的無菌操作是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。本院外科醫(yī)生有能力按照指導(dǎo)原則的規(guī)定在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期時(shí)合理使用抗菌藥物。有37例用藥療程＞48 h，不符合指導(dǎo)原則規(guī)定。術(shù)后48 h未發(fā)生感染的傷口，術(shù)后用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低術(shù)后感染率，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥和醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)[14-16]。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用情況趨于合理，但仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象。需醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師在抗菌藥物用藥指征、品種的選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程方面進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，以保證患者用藥安全，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。藥師需做好醫(yī)囑病歷點(diǎn)評工作，善于發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)問題，為臨床合理用藥保駕護(hù)航。