混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效評(píng)價(jià)

徐文龍，俞一峰，李森，姚勇，趙蘭，楊柏霖，孫琦*

（1.江陰市人民醫(yī)院肛腸外科，江蘇 無(wú)錫 214400；2.江陰市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214400；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科，江蘇 南京 210029）

混合痔是肛腸外科的常見疾病，根據(jù)2012 年的流行病學(xué)研究顯示，痔的發(fā)病率高達(dá)49.14%，占世界總?cè)丝诘?.4%[1-2]。環(huán)狀混合痔是指因混合痔圍繞直腸肛管1周，臨床上可出現(xiàn)梅花狀、環(huán)狀脫出痔塊，可伴有大量出血、嵌頓水腫、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的唯一選擇，臨床上最常用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）治療環(huán)狀混合痔[3]，但術(shù)后疼痛、水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率高，患者術(shù)后舒適度較差，甚至需多次手術(shù)治療，增加了臨床治療難度。本研究旨在探究混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)與單純混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江陰市人民醫(yī)院肛腸外科2019年7月至2020 年8 月收治的60 例環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30 例。實(shí)驗(yàn)組男20 例，女10 例；平均年齡（41.30±9.60）歲。對(duì)照組男14例，女16例；平均年齡（45.83±10.82）。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018ASCRS痔診療指南》[4]中的環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛周膿腫、肛瘺、結(jié)直腸癌、直腸息肉及炎癥性腸病患者；近2 年有混合痔手術(shù)史患者；合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、心功能不全、血糖控制不穩(wěn)定及肝腎功能不佳患者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè) 所有患者入院后均完善臨床路徑所規(guī)定的術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、心電圖等；完善術(shù)前準(zhǔn)備：禁食12 h、術(shù)前灌腸；腰麻麻醉；側(cè)臥位；術(shù)中監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，確保在正常范圍內(nèi)；術(shù)中均使用高頻電刀（美國(guó)柯惠公司，型號(hào)：FORCEFX-8C），使用頻率：cut（low）30 W，coag（desiccate）35 W。

1.3.2 手術(shù)方式 對(duì)照組行單純的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。首先提起患者同點(diǎn)位的外痔以及內(nèi)痔，沿痔核組織與括約肌表面的正常解剖間隙行V 形切口，剝離至內(nèi)痔上方，將整個(gè)痔組織游離后，對(duì)其底部進(jìn)行鉗夾，然后使用3-0可吸收絲線進(jìn)行8 字縫扎，在縫扎線上方約0.5 cm 處剪去殘端；其次設(shè)計(jì)手術(shù)切口，在保證肛門正常功能的情況下，切除＜4個(gè)痔核；術(shù)畢查看有無(wú)活動(dòng)性出血，并為患者留置肛內(nèi)引流管，以及放置凡士林油紗對(duì)傷口處進(jìn)行壓迫止血。

實(shí)驗(yàn)組行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)同對(duì)照組；在切口間的皮橋下行組織剝離術(shù)；沿痔的基底將切口兩端肛管的上皮作荷包縫合后將痔根部與縫扎尾線打結(jié)；術(shù)畢查看有無(wú)活動(dòng)性出血，并為患者留置肛內(nèi)引流管，以及放置凡士林油紗對(duì)傷口處進(jìn)行壓迫止血。

1.3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)中注意剝離外痔需至齒線處，并行內(nèi)痔縫扎時(shí)避免縫扎肌層，結(jié)扎點(diǎn)因至齒線上方約0.5 cm 處，各個(gè)結(jié)扎點(diǎn)位于不同平面，術(shù)中注意保留皮膚及黏膜，保證肛門功能。

1.3.4 術(shù)后治療 術(shù)后48 h 取出患者的引流管及凡士林油紗。對(duì)患者進(jìn)行抗炎治療3 d，并常規(guī)口服消腫藥物地奧司明片（葛泰，南京正大天晴制藥有限公司）早晚各2 粒，使用中藥坐浴熏洗，藥方為魚腥草30 g、荔枝草30 g、苦參15 g、五倍子15 g、生大黃15 g。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、出血情況、水腫情況、尿潴留發(fā)生率、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及臨床療效。術(shù)后疼痛使用視覺模擬評(píng)定法（VAS）評(píng)估，無(wú)痛為0分，難以忍受的最劇烈疼痛為10 分。出血包括創(chuàng)面少量滲血、創(chuàng)面滲血呈滴血狀、出血需再次介入行縫扎止血。水腫包括無(wú)水腫（0 分）、輕度水腫（切口周圍輕度隆起，皮紋存在，1分）、中度水腫（切口周圍中度隆起，皮紋不明顯，2分）、重度水腫（切口周圍中度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮，3 分）。尿潴留包括有無(wú)保留導(dǎo)尿管。臨床療效分為治愈、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)，治愈：治療后，患者肛門不適感和臨床癥狀完全消失；有效：治療后，患者肛門不適感緩解，但臨床癥狀未完全消失；無(wú)效：治療后，患者肛門不適感和臨床癥狀均無(wú)變化，甚至加重?？傆行?治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（30.13±8.44）min，高于對(duì)照組的（24.43±7.48）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.768，P=0.008）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和水腫評(píng)分比較 術(shù)后1、3、7 d，實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分和水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和水腫評(píng)分比較（x±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain score and edema score between the two groups of patients(x±s,scores)

2.3 兩組患者出血情況比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血，無(wú)創(chuàng)面滲血和出血，兩組出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組尿潴留發(fā)生率為13.33%（4/30），對(duì)照組尿潴留發(fā)生率為30.00%（9/30）例，兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.455，P=0.209）。

2.5 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為（23.50±2.11）d，明顯短于對(duì)照組的（28.17±3.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.719，P＜0.001）。

2.6 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy rate between two groups of patients[n(%)]

3 討論

環(huán)狀混合痔作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定的肛腸外科的難治疾患之一，是混合痔最終發(fā)展的階段，其手術(shù)難點(diǎn)在于一期徹底治愈疾病的同時(shí)需保護(hù)患者的肛門功能，且需改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。治療環(huán)狀混合痔最經(jīng)典手術(shù)方式是傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。在用于環(huán)狀混合痔的治療中，經(jīng)常出現(xiàn)切除過(guò)多的痔組織引起肛管皮膚缺少引起肛門狹窄，反之切除不徹底，故國(guó)內(nèi)有研究建議當(dāng)處理＞3 個(gè)痔核時(shí)，行內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以避免肛門狹窄的發(fā)生[5-7]。但有研究報(bào)道，術(shù)后患者發(fā)生糞便污染內(nèi)褲和肛門不能控制排氣現(xiàn)象[8-9]，故部分學(xué)者不提倡行括約肌切斷，尤其發(fā)現(xiàn)患者有肛門松弛及高齡患者。本研究中，所有患者術(shù)后隨訪行肛門指檢均未出現(xiàn)肛門狹窄，考慮與手術(shù)過(guò)程中處理痔核數(shù)＜4 個(gè)，內(nèi)痔部分結(jié)扎點(diǎn)位于不同平面，且手術(shù)切口為外寬、內(nèi)窄，術(shù)中保留了足夠的皮膚及黏膜有關(guān)，同時(shí)，在未損傷皮膚及黏膜的情況下，將皮橋下組織剝離，盡可能避免破壞肛墊，保證肛門組織彈性，從而避免了肛門狹窄的發(fā)生。

由于皮橋下組織中包含血管叢及纖維結(jié)締組織，術(shù)中將其剝離并保留表面皮膚、黏膜，使兩切口在皮橋下貫通，通腸引流，可盡可能避免因靜脈淋巴回流不暢而引起水腫，同時(shí)，降低組織內(nèi)壓力，明顯減輕疼痛感，還可使皮橋及皮下組織粘連生長(zhǎng)，減少術(shù)后出血的發(fā)生。通過(guò)對(duì)肛管上皮行荷包縫合，可有效固定懸吊肛管皮膚，防止皮膚外翻，避免糞便通過(guò)肛管時(shí)刺激內(nèi)括約肌，從而減少內(nèi)括約肌痙攣的發(fā)生，減輕排便時(shí)的疼痛感；同時(shí)，患者疼痛感減輕，緩解由于疼痛引起的肛門括約肌痙攣，使肛管靜息壓降低，進(jìn)一步使肛周淋巴、血液和痔靜脈回流通暢，使術(shù)后肛緣水腫明顯減輕[10]。且通過(guò)荷包縫合，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，符合目前微創(chuàng)化治療理念。

由于解剖過(guò)程中可能破壞了靜脈回流的通道，局部循環(huán)產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致回流不暢，造成積聚，引起肛門水腫，同時(shí)，由于組織內(nèi)壓力增高以及緩激肽等的釋放使創(chuàng)面疼痛加重，而水腫以及疼痛會(huì)導(dǎo)致尿潴留[11]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組尿潴留發(fā)生率略低于對(duì)照組，分析原因?yàn)?，混合痔外剝?nèi)扎術(shù)+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)可降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生，提高患者的舒適度。治療后，兩組患者均僅有創(chuàng)面少量滲血，未出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面滴血，甚至再次介入止血情況發(fā)生，考慮與術(shù)中使用電刀有關(guān)，此手術(shù)器械可明顯減少創(chuàng)面出血，且術(shù)中對(duì)黏膜部分使用電凝止血，減少術(shù)后排便時(shí)對(duì)黏膜刺激的影響，降低術(shù)后出血。但實(shí)驗(yàn)組治療總有效率略高于對(duì)照組，提示混合痔外剝內(nèi)扎+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)較傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)臨床有效率更佳。本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、3、7 d，實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分和水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合為（23.50±2.11）d，明顯短于對(duì)照組的（28.17±3.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示混合痔外剝內(nèi)扎+皮橋下組織剝離+荷包縫合術(shù)，可明顯緩解術(shù)后水腫、疼痛癥狀，減小創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。