床旁快速吞咽功能篩查對(duì)急性腦梗死吞咽困難患者預(yù)后的影響

蔣柳結(jié)，彭軍，阮潔貞，左凝華，林凌，梁樂，葉綠，徐冰鈺，江善芬，王曉剛

（1.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 梧州 543001；2.廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣西 梧州 543001；3.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，廣西 梧州 543001）

0 引言

吞咽困難是腦腦梗死常見的并發(fā)癥，吞咽困難在發(fā)病3 d內(nèi)的卒中患者中高達(dá)42%~67%，在對(duì)急性腦卒中患者單病種質(zhì)量管理中，需一種快速、可靠、容易操作的床旁吞咽功能篩查以明確患者是否存在吞咽困難，并根據(jù)吞咽困難的程度及誤吸的可能，為營(yíng)養(yǎng)提供建議。目前國(guó)內(nèi)研究[1-2]常采用的床旁吞咽功能篩查法如洼田飲水試驗(yàn)和床邊誤吸試驗(yàn)等都是由液體開始，單靠不充足的流體吞咽不能獲得吞咽困難的全面診斷。我院神經(jīng)內(nèi)科于2010年從奧地利Tullin醫(yī)院引進(jìn)一項(xiàng)床旁快速吞咽功能篩查方法（Gugging Swallowing Screen，GUSS），應(yīng)用在急性腦梗死患者吞咽困難關(guān)鍵指標(biāo)過程質(zhì)量管理中，及時(shí)篩查出急性腦梗死合并吞咽困難，通過對(duì)吞咽困難的患者積極干預(yù)，降低卒中后肺炎的發(fā)生，促進(jìn)吞咽困難患者的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015年1~12月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院住院的急性期腦梗死患者400例，其中男304例，女96例，年齡28~89歲，平均（66.7±12.5）歲，TOAST分型：心源性腦栓塞55例，大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成123例，腔隙性腦梗死208例，其他原因腦梗死11例，不明原因3例。400例患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死急性期；②處于警覺狀態(tài)；③無嚴(yán)重認(rèn)知、視聽功能障礙，能配合檢查和治療。

1.2 方法。對(duì)400符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者由護(hù)士在患者入院后進(jìn)行床邊吞咽功能篩查（GUSS），GUSS包含2個(gè)部分：最初評(píng)價(jià)（間接吞咽試驗(yàn)）和直接吞咽試驗(yàn)（由3項(xiàng)組成），共4項(xiàng)檢查，需按順序進(jìn)行。包括最初評(píng)價(jià)（間接吞咽試驗(yàn)）和直接吞咽試驗(yàn)，首先進(jìn)行間接吞咽試驗(yàn)，通過觀察病人發(fā)聲、咳嗽、吞咽唾液進(jìn)行最初評(píng)價(jià)，獲5分者繼續(xù)直接吞咽試驗(yàn)，得1~4分者終止試驗(yàn)；直接吞咽試驗(yàn)分3部分進(jìn)行，首先吞咽半固體，總分5分，獲5分者繼續(xù)液體試驗(yàn)；液體試驗(yàn)總分5分，獲5分者繼續(xù)固體試驗(yàn)，3項(xiàng)試驗(yàn)未得5分者終止試驗(yàn)[3]。GUSS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及膳食推薦：得20分者，無吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)最小，建議正常飲食及普通液體。15~19分（輕度吞咽困難），能成功吞咽半固體、液體，吞咽固體不成功，有輕度吞咽障礙，有低危誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)食菜泥或軟食物，液體非常緩慢，盡早進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)。10~14分（中度吞咽困難），能成功吞咽半固體、液體吞咽不成功，有中度吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議吞咽半固體食物，液體必須是粘稠，藥物必須研碎后與粘稠液體混合，禁止液體藥物，經(jīng)胃管給營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)。0~9分（重度吞咽困難），初次評(píng)價(jià)不成功或半固體吞咽不成功，有重度吞咽障礙及高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不能經(jīng)口進(jìn)任何食物，經(jīng)胃管給營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，臨床營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診制定營(yíng)養(yǎng)食譜，進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)。對(duì)經(jīng)GUSS評(píng)價(jià)篩查出有吞咽困難的患者進(jìn)行干預(yù)，包括咽部冷刺激及吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司，YS1001T型）治療，每天兩次，每次20 min。一周后再次進(jìn)行GUSS評(píng)價(jià)，了解患者吞咽功能障礙的恢復(fù)情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診意見調(diào)整食譜。收集患者卒中后肺炎的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 床旁快速吞咽功能篩查（Gugging Swallowing Screen，GUSS）完成情況。400例患者完成了首次GUSS評(píng)分，其中24小時(shí)內(nèi)完成了床旁快速吞咽功能篩查369例，完成率92.25%，7.75%患者（31/400）在48 h內(nèi)完成，吞咽困難評(píng)估的執(zhí)行率達(dá)100%。

2.2 床旁快速吞咽功能篩查誤吸的發(fā)生率。吞咽功能篩查操作過程中29例患者出現(xiàn)誤吸，誤吸的發(fā)生率為7.25%。

2.3 腦梗死吞咽困難發(fā)生情況及程度分級(jí)。急性腦梗死患者吞咽困難的發(fā)生率為47.5%（190/400），其中輕度（評(píng)分15~19分）46.31%（88/190），中度（評(píng)分9~14分）32.11%（60/190），重度（評(píng)分＜9分）21.58%（42/190），詳見表1。

表1 腦梗死吞咽困難發(fā)生情況及程度分級(jí)

2.4 不同分型腦梗死吞咽困難發(fā)生的情況比較，心源性腦栓塞發(fā)生吞咽困難率為76.36%（42/55），大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成發(fā)生吞咽困難率為86.99%（107/123），腔隙性腦梗死發(fā)生吞咽困難率為19.23%（40/208），其他原因或不明原因發(fā)生吞咽困難率為7.14%（1/14），詳見表2。

表2 腦梗死分型TOAST分型吞咽困難發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

2.5 急性腦梗死合并吞咽困難的干預(yù)情況。根據(jù)GUSS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷，對(duì)190例合并吞咽困難的急性腦卒中患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，包括提供合適的食譜及吞咽功能康復(fù)，1~2周后輕、中、重度吞咽困難患者的評(píng)分均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療后吞咽困難好轉(zhuǎn)，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有所下降，詳見表3。

表3 吞咽功能障礙患者治療前后GUSS評(píng)分比較

2.6 急性腦梗死患者卒中后肺炎的發(fā)生情況，不同程度的卒中后發(fā)生肺炎率分別為：輕度6.82%（6/88），中度18.33（11/60），重度47.62（20/42），肺炎總發(fā)生率為9.25（37/190），見表4。

表4 吞咽困難患者卒中后肺炎的發(fā)生情況

2.7 患者預(yù)后的評(píng)價(jià)。應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin Sacle，mRS）評(píng)估患者出院和90 d時(shí)（通過電話隨訪獲得）的轉(zhuǎn)歸情況，轉(zhuǎn)歸良好定義為mRS評(píng)分0~2分，轉(zhuǎn)歸不良定義為mRS評(píng)分>2分。急性腦梗死伴吞咽困患者與不伴吞咽困難患者預(yù)后的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 急性腦梗死患者出院時(shí)與出院后90 d預(yù)后情況

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者的常見癥狀，不僅影響患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，還會(huì)引起吸入性肺炎。吞咽困難患者患卒中相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，在國(guó)外急性期篩查和評(píng)估患者的方式存在很大差異[4]。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有一些有關(guān)GUSS用于急性腦梗死吞咽困難篩查的研究[5-6]，但對(duì)于卒中后吞咽困難患者采取早期營(yíng)養(yǎng)膳食管理的研究相對(duì)較少，相關(guān)的報(bào)道也很少。本研究在應(yīng)用GUSS評(píng)估急性腦梗死合并吞咽困難及康復(fù)效果的過程中，我們體會(huì)到該項(xiàng)技術(shù)不單作為一種床旁吞咽功能篩查手段，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，改善卒中患者預(yù)后方面優(yōu)于其他的篩查技術(shù)[7]。一是通過降低篩查時(shí)患者誤吸，將卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。二是GUSS可以提供吞咽障礙嚴(yán)重性和誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，通過對(duì)量化指標(biāo)分析能客觀評(píng)價(jià)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度、吞咽困難嚴(yán)重程度，并且預(yù)測(cè)卒中后肺炎的發(fā)生、吞咽困難康復(fù)的程度。三是通過對(duì)吞咽困難患者分層管理及干預(yù)，為患者提供了適合的營(yíng)養(yǎng)膳食，指導(dǎo)患者留置胃管的時(shí)間，及時(shí)過渡到經(jīng)口進(jìn)食，盡可能保障了患者的營(yíng)養(yǎng)供給，從營(yíng)養(yǎng)支持層面促進(jìn)了患者康復(fù)。

雖然國(guó)外有的研究認(rèn)為GUSS作為一種篩查急性卒中吸入風(fēng)險(xiǎn)的工具，其有效性可能會(huì)根據(jù)不同卒中嚴(yán)重程度而有所不同[8]，至于GUSS作為一種床旁吞咽功能快速篩查技術(shù)，在不同程度急性腦梗死患者評(píng)估有效性如何，尚需更多的臨床實(shí)踐加以進(jìn)一步認(rèn)證。