麻醉教學查房的實踐與思考

陳元敬，黃燕，黃河

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

0 引言

教學查房是臨床醫(yī)學教學的重要環(huán)節(jié)之一。在教學查房中，根據教學目的選擇典型病例，結合理論與患者的具體實際情況，對學員展開深入講解、病例分析及討論的床邊教學。

1 麻醉教學查房與醫(yī)療查房、三級查房的區(qū)別

麻醉教學查房有別于醫(yī)療查房及三級查房。其中醫(yī)療查房的目的在于了解患者病情發(fā)生發(fā)展情況，觀察療效，促進醫(yī)患溝通，明確或修正診斷，從而執(zhí)行或修訂治療方案；它是由經管醫(yī)師主導，跟據病情需要隨時展開，使經管醫(yī)師不斷自我完善醫(yī)療實踐[1]。三級查房則是上級醫(yī)生審核下級醫(yī)生的醫(yī)療職責，審核及修訂下級醫(yī)生的治療方案，培養(yǎng)下級醫(yī)生的業(yè)務能力及加強醫(yī)患溝通；它可由各級醫(yī)師定期主導開展，是一種由上而下的培養(yǎng)。而教學查房是以培養(yǎng)醫(yī)生學、規(guī)培學員、低年資醫(yī)師為目的，為理論和臨床實踐搭建橋梁，實現(xiàn)書本上的疾病向真實的臨床病例的過度，培養(yǎng)解決臨床問題的能力；由主治及以上的高年資醫(yī)師定期主導開展，跟據教學大綱和實習大綱來選擇典型病例，以學生為主體、教師為引導的互動教學形式，實現(xiàn)教學相長。

當我們做麻醉教學查房時很容易進入的誤區(qū)是以課堂搬家式的小講課代替教學查房。二者的區(qū)別在于課堂教學是基于理論知識的灌輸，使學生掌握基本臨床知識及理論，而教學查房的核心在于理論知識的應用，它是以患者和臨床實踐為核心，進行真實的演示臨床實踐，是培養(yǎng)臨床實踐和思維能力的重要手段?？梢娬n堂教學是教學查房的基礎，教學查房是課堂教學的升華及補充，二者不能相互代替，缺一不可[2-3]。

2 麻醉教學查房的要素

麻醉學做為醫(yī)學二級學科之一，同樣需要應用教學查房來培養(yǎng)學生臨床思維及實踐能力。但不同于內科、外科，麻醉科通常沒有?？撇》俊Ｂ樽砜瓶剖倚缘慕虒W查房相較于內外科的教學查房更為復雜[4]。首先，對于麻醉科而言，教學查房并不僅限于病人所在的病房，還包括麻醉準備間、手術間、麻醉復蘇室、麻醉門診等，可根據不同的教學目的及內容選擇不同的查房地點。例如，以麻醉前評估為重點的教學查房可選在病房、麻醉準備間或麻醉門診；以麻醉后訪視為重點的教學查房可選在病房、麻醉恢復室；以術中麻醉實施為重點的教學查房可在手術間里進行。其次，麻醉科面臨不同的內外科亞專業(yè)，涉獵知識面廣，由于圍術期醫(yī)學的概念逐步被廣為接受，因此麻醉科的教學查房可以作為全院性查房的一部分，針對患者術前準備、術中管理及術后快速康復展開，為提高整體醫(yī)療質量打下基礎。

在麻醉教學查房中包括七點查房要素，分別是查房前充分準備、查房目的明確、查房過程規(guī)范、臨床分析、啟發(fā)教學、歸納總結、為人師表以身作則。查房前準備包括教師的準備和學生的準備。在準備病例之前，需要確定教學目標，根據教學目標選擇典型病例，與患者及外科管床醫(yī)師做好溝通工作。教師需規(guī)劃好查房的時間，準備教案及PPT，預設針對病例的啟發(fā)性問題，引導學生討論及思考。其中PPT通常以基礎理論、基礎知識、基本技能為主，包括術前訪視、術前評估、麻醉關注要點以及麻醉計劃和麻醉相關知識點的闡述[5]。提前通知學生熟悉相關病例，做充分的術前訪視、術前評估，擬定麻醉計劃書（可參照麻醉計劃書模板書寫），要求學生針對查房要求，事先查閱、復習與該病例相關的理論知識，做好參與討論的準備。同時需準備好教學查房體格檢查所需的相關物品和資料，如聽診器、血壓計等。規(guī)范的麻醉教學查房過程分為三個部分。第一部分大概需要3~5 min，通常在示教室展開，由查房教師先做自我介紹和參加其他參加教學查房的醫(yī)師，向學生介紹本次查房病例的大概情況，簡要說明本次教學查房的教學目的，并指出教學重點及難點。然后進入第二部分，這一部分跟臨床其他科室查房略有不同，麻醉科可根據教學查房的內容選擇不同的地點，包括病房、預麻室、手術間及麻醉恢復室等。待師生著裝穿戴整齊后進入病房或手術室，由查房教師與患者溝通說明查房意圖，然后由學員醫(yī)師向病人問候爭取配合后，匯報病史。查房教師根據匯報內容指出不足之處以及需要補充詢問的病史。與其他臨床專業(yè)不同的是，需從麻醉實施的實際出發(fā)，將麻醉前訪視評估和臨床思維相結合，在病史采集中注意掌握與麻醉方案相關的病史信息。待充分了解患者病史后，由學員醫(yī)師與患者溝通，配合其查體。查體時要注意保護患者隱私，接觸患者前應先洗手再進行查體。查房教師予以糾正，并做必要的查體示范。要注意與麻醉實施相關的查體，包括困難氣道評估、頭頸活動度、心肺功能測評、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級等，以及其他與實施麻醉密切相關而病歷中并未體現(xiàn)的查體內容。查體結束后需整理衣被，向患者致謝并簡明扼要地解釋麻醉方案及麻醉相關事宜，待患者充分理解后告別患者。這一部分主要培訓學員臨床病史采集、?？撇轶w以及醫(yī)患溝通的能力，需注重人文關懷、注意手衛(wèi)生和無菌操作，時間不宜太久，需控制在20~30min內。第三部分又回到示教室，由查房教師對病史匯報及查體情況進行評價，糾正學員醫(yī)師的麻醉計劃書或治療方案，提出修改補充意見[6]。然后進入病例分析及討論，在這個環(huán)節(jié)可采取分層遞進式的提問討論，分別可由查房教師對學員提問，高年級學員對低年級學員提問，學員向查房教師提問等。最常用的病例分析討論流程圖1所示。最后應總結本次教學查房是否達到預期目標，歸納總結學習內容，對學員醫(yī)師在教學查房中的表現(xiàn)作出點評及提出改進意見。另外還需根據查房內容提出問題、布置思考題和指定閱讀相應參考文獻。待以上內容結束后，需聽取學員醫(yī)師對本次教學查房活動的反饋評價，完善教學查房記錄，簽名留檔。

圖1 病例分析討論流程

這三部分內容是目前我院學員培訓所采用的查房模式，其中尚存在一些問題。在第二部分內容學員存在臨床思維和麻醉思維脫節(jié)的情況，有部分原因在于我國部分醫(yī)學高校麻醉專業(yè)獨立于臨床專業(yè)，然而麻醉學與內科學、外科學一樣屬于臨床醫(yī)學的二級學科，獨立設置麻醉專業(yè)可能會導致臨床基礎知識及診斷思維的不足，另一方面也導致麻醉培訓學員水平參差不齊[7]。在?？婆嘤柕臅r候，培訓基地或教師可能也忽略了對臨床診斷、臨床決策等臨床思維的培訓，這是培訓教師需注意的地方。在最后一部分內容，存在學生人均參與度不高的問題，可能與每次教學查房學員較多有關。當學員人數過多時，可能出現(xiàn)有學員極少參與討論甚至全程只聽講不發(fā)言的情況，因此應適當限制每次教學查房的學員人數，一般3~5人為佳，根據學員水平分層次、分水平，不能進行統(tǒng)一教學，充分體現(xiàn)教學查房以病例為中心、以問題為中心、以學員為中心的教學目的[8]。

3 結論

整個查房過程中需要隨時調動學員主觀能動性，以學員為主導，通過互動討論激發(fā)學習興趣。討論提問時注意分層提問，并體現(xiàn)本學科的最新研究進展和發(fā)展方向?？蛇m當穿插雙語查房，以便學員掌握專業(yè)詞匯及專業(yè)醫(yī)學表達。查房教師要注重將醫(yī)德醫(yī)風和“三基三嚴”訓練貫穿教學查房的始終，以及專業(yè)素質和人文素質教育相結合。查房的相關記錄和照片需妥善保存，以便于查閱及查房的實時改進，真正實現(xiàn)教學相長。