醫(yī)院歸檔病歷質(zhì)量分析與對(duì)策

劉春華

（廣東省茂名市婦幼保健院 信息科，廣東 茂名 525000）

0 引言

患者在接受治療時(shí)發(fā)生的檢查、治療、護(hù)理等行為記錄下來的載體，被稱為病案，其包含了臨床實(shí)踐工作，也是分析疾病信息，總結(jié)疾病發(fā)生規(guī)律，解決醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)[1-2]。病案質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)學(xué)情報(bào)質(zhì)量，提高病案質(zhì)量管理勢(shì)在必行。質(zhì)量控制是一種病案質(zhì)量管理方法，通過病案質(zhì)量調(diào)控，完善醫(yī)院病案管理，有利于提高病案質(zhì)量[3]?；诖?，本研究自我院病案室隨機(jī)抽取2166份歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)存在缺陷，探討改進(jìn)對(duì)策，提高病案質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料。廣東省茂名市婦幼保健院2020年7月至2020年12月出院歸檔病歷10830份，按20%的比例隨機(jī)抽取2166份。其中手術(shù)科室1325份（61.2%），非手術(shù)科室841份（38.8%）。

1.2 方法。按照《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》中的“住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，從病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、知情同意書及書寫基本要求七大方面評(píng)估病案級(jí)別，總分0~100，其中>90分為甲級(jí)病案，75~90分為乙級(jí)病案，<75為丙級(jí)病案。

2 結(jié)果

2.1 病案級(jí)別分類。2166份抽查病歷中，甲級(jí)病歷2162份（99.82%），乙級(jí)病歷4份（0.18%），無丙級(jí)病歷。手術(shù)科室與非手術(shù)科室歸檔病案甲級(jí)病案率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2106，P=0.6463），見表1。

表1 病案級(jí)別分類[n（%）]

2.2 病案缺陷。缺陷統(tǒng)計(jì)總次數(shù)536次，發(fā)生率為24.75%。手術(shù)科室歸檔病案缺陷發(fā)生率為15.85%，非手術(shù)科室為38.75%，手術(shù)科室與非手術(shù)科室歸檔病案缺項(xiàng)目陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=145.0547，P=0.0001）。缺陷率位居前三位的分別為三級(jí)醫(yī)師查房記錄缺陷（38.43%）、首次病程記錄缺陷（21.08%）和入院記錄中體格檢查缺陷（10.45%），見表2，表3。

表2 手術(shù)科室與非手術(shù)科室歸檔病案缺陷發(fā)生率

表3 536例歸檔病案缺陷構(gòu)成

3 討論

本次質(zhì)控分析發(fā)現(xiàn)，我院歸檔病歷甲級(jí)率較高，達(dá)國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（>90%），無丙級(jí)病歷。在所抽查的歸檔病歷中，缺陷率位居第一位的項(xiàng)目是三級(jí)醫(yī)師查房記錄缺陷，主要表現(xiàn)是醫(yī)師欠簽名、查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單，病情分析不全[4]。位居第二位的是首次病程記錄缺陷，主要表現(xiàn)是描述內(nèi)容簡(jiǎn)單[5]。位居第三位是入院記錄中體格檢查缺陷，主要項(xiàng)目遺漏和記錄內(nèi)容缺如。分析其主要原因：①醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)病歷質(zhì)量重視不夠，制度落實(shí)意識(shí)不強(qiáng)[6]。②病歷書寫規(guī)范掌握不夠精確，對(duì)異常的報(bào)告單、檢查單不能做出高質(zhì)量、詳細(xì)的分析，對(duì)患者病情變化無法做到精煉、概括，分析能力較差，缺乏系統(tǒng)的臨床思維能力，說明醫(yī)務(wù)人員欠缺扎實(shí)的基本功[7]。③各級(jí)病歷質(zhì)控核查疏漏，各個(gè)環(huán)節(jié)沒有得到有效的控制，出現(xiàn)多處的缺陷，因而直接影響病歷書寫質(zhì)量。

病案資料指按規(guī)范記錄病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。病案資料記錄的角度比較客觀，關(guān)于患者疾病、診療、轉(zhuǎn)歸等方面信息連續(xù)，且完整[8]。在開展醫(yī)療行為、臨床教學(xué)、科學(xué)研究時(shí)，可將病案作為研究?jī)?nèi)必不可少的核心基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。臨床多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，醫(yī)院病案質(zhì)量關(guān)系到臨床質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，與患者健康間接相關(guān)[9-10]。由于而致病，未及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致，影響患者生活質(zhì)量。為改善，提高，鞏固治療效果，常需結(jié)合護(hù)理服務(wù)。常規(guī)護(hù)理已無法滿足臨床需求，推行具有重大臨床意義[11]。針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施：①增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制觀念，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)識(shí)到病案記錄的每個(gè)內(nèi)容、數(shù)據(jù)，都代表著最大的法律責(zé)任，確保病歷質(zhì)量的提高。②組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處罰條例》和《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》等規(guī)定，使全院醫(yī)護(hù)人員掌握病歷書寫內(nèi)容[12-13]。③加強(qiáng)質(zhì)量控制，對(duì)抽查評(píng)審病歷進(jìn)行分析匯總，在“每月全面質(zhì)量控制報(bào)告”中給予公示，并在中層干部會(huì)上作點(diǎn)評(píng)，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋及時(shí)整改。④建立網(wǎng)上病案管理平臺(tái)，將每一份病案資料通過醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)上報(bào)網(wǎng)上病案管理系統(tǒng)，在平臺(tái)上根據(jù)科室、疾病種類等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行病案分類管理，便于醫(yī)生、護(hù)士隨時(shí)查詢[14]。

綜上所述，臨床使用質(zhì)量評(píng)估評(píng)價(jià)病案質(zhì)量，分析病案類型，觀察病案在病歷書寫及記錄過程中存在的相關(guān)問題，根據(jù)病例質(zhì)量調(diào)控進(jìn)行改善，在往后病歷書寫中加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的控制，建立電子質(zhì)控系統(tǒng)等，對(duì)病案進(jìn)行科學(xué)化管理，可提高病案質(zhì)量，改善病案書寫和記錄效果。