內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療結(jié)直腸病變的療效觀察

明艷，吳梅，劉奇

（貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 畢節(jié) 551700）

0 引言

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)推廣，通過(guò)定期結(jié)直腸鏡篩查，結(jié)直腸病變檢出率越來(lái)越高，常見(jiàn)的有結(jié)直腸黏膜隆起病變、結(jié)直腸早癌及癌前病變及結(jié)直腸進(jìn)展期癌。早期診斷和治療對(duì)于患者臨床愈后十分關(guān)鍵[1]。因此早期內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸病變是目前治療結(jié)直腸病變的主要原則。以往主要采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)有不能完整切除病變、術(shù)后局部殘留率較高等風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者承受風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)提高。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上為依托形式的新型術(shù)式，該手術(shù)將傳統(tǒng)病灶切除改為剝除方式，更有利于內(nèi)鏡下一次性切除病灶[2]。本文為探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療結(jié)直腸病變的應(yīng)用價(jià)值，選取23例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的結(jié)直腸病變患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的23例結(jié)直腸病變并行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男18例，女5例，年齡40~76歲，平均（51.6±10.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸病變患者，黏膜隆起病變來(lái)源層次不超過(guò)固有肌層，結(jié)直腸早癌或癌前病變，內(nèi)鏡證實(shí)病變位于黏膜層，未侵犯固有肌層，且符合手術(shù)治療指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器并發(fā)癥不能耐受手術(shù)患者；其他惡性腫瘤患者；嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等相關(guān)手術(shù)禁忌患者；存在黏膜下層深部浸潤(rùn)病灶患者；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；認(rèn)知、精神、意識(shí)障礙患者；手術(shù)治療配合度不高患者[3]。

1.2 方法。所有患者均進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，所有患者均在全麻下手術(shù)。用Dual刀在病灶外緣0.5 cm處做電凝標(biāo)記，黏膜下注射亞甲藍(lán)甘油果糖混合液直至病灶明顯抬起。沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開(kāi)后，在黏膜下層進(jìn)行病變剝離，直至病灶剝離完全，切除病灶過(guò)程中對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面應(yīng)用熱活檢鉗進(jìn)行止血，必要時(shí)鈦夾夾閉創(chuàng)面止血[4]。術(shù)后常規(guī)禁食1~2 d，如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后根據(jù)患者術(shù)中實(shí)際狀況進(jìn)行止血治療、補(bǔ)液治療、抗感染治療、控制并發(fā)癥等，密切觀察患者腹痛、大便情況，并采取腹部x線片檢查輔助了解患者術(shù)后腹腔氣腫狀況。

表1 術(shù)后結(jié)果

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)。分析手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)中出血（需經(jīng)內(nèi)鏡下處理的出血）、遲發(fā)性出血、術(shù)中術(shù)后穿孔情況、術(shù)后病理結(jié)果。

2 結(jié)果

23例結(jié)直腸病變中，病變最大直徑5 cm，最小直徑1 cm，平均直徑（2.3±1.0）cm，其中直腸5例，乙狀結(jié)腸6例，降結(jié)腸7例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸3例。術(shù)后病理：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，管狀腺瘤15例（其中2例高級(jí)別內(nèi)瘤變），管狀絨毛狀腺瘤1例，絨毛狀腺瘤3例（其中2例高級(jí)別瘤變）；手術(shù)時(shí)間30 min至3 h，平均手術(shù)時(shí)間（66.33±40.27）min，住院時(shí)間4~6 d，平均總住院時(shí)間（4.35±0.58）d；術(shù)中發(fā)生需經(jīng)內(nèi)鏡下止血2例，術(shù)中穿孔1例，經(jīng)術(shù)中鈦夾夾閉，術(shù)后無(wú)穿孔、無(wú)遲發(fā)性出血病例。術(shù)后隨訪3、6個(gè)月無(wú)局部殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

我們把發(fā)生在結(jié)腸內(nèi)的良惡性疾病稱為結(jié)直腸疾病。良性結(jié)直腸疾病包括損傷性疾病、炎性疾病以及肺腫瘤性息肉疾病等；惡性結(jié)腸性疾病保羅直腸癌和結(jié)直腸類癌等。結(jié)直腸疾病類型不同，病因也不同[5]。骨盆骨折以及外科導(dǎo)致腹部損傷等都有可能造成結(jié)直腸損傷；細(xì)菌、損傷后感染以及病毒等也會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸炎癥；息肉性結(jié)直腸疾病可能同基因、遺傳、黏液滯留等有關(guān)。惡性腫瘤一般會(huì)因慢性炎癥、遺傳、環(huán)境或飲食等有關(guān)。結(jié)直腸疾病臨床多以消化道癥狀表現(xiàn)為主，比較突出的臨床表現(xiàn)有排便習(xí)慣異常、腹痛、便血等；或患者出現(xiàn)乏力、體重減輕、貧血等癥狀；若患者并發(fā)腸梗阻常見(jiàn)腹痛、惡心嘔吐、腹脹等表現(xiàn)。結(jié)直腸惡性腫瘤會(huì)出現(xiàn)排便次數(shù)增加，腹瀉便秘交替或無(wú)痛性便血等。針對(duì)結(jié)直腸基本患者可通過(guò)直腸指檢發(fā)現(xiàn)是否存在病變，通過(guò)超聲內(nèi)鏡與病理檢查確定腫瘤性質(zhì)及位置[6]。CT和磁共振成像檢查可確定腫瘤以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，是否轉(zhuǎn)移等情況。結(jié)直腸疾病的癥狀一般沒(méi)有特異性。需要通過(guò)體格檢查和消化道相關(guān)輔助檢查、病理學(xué)檢查等明確診斷[7]。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下專用器械及其他輔助設(shè)備對(duì)早期消化道腫瘤進(jìn)行徹底剝離的一種手術(shù)治療方法，通過(guò)一次性切除病變范圍較大的組織送檢使病變一次性完整切除，降低術(shù)后局部殘留和復(fù)發(fā)率，避免部分患者進(jìn)行外科手術(shù)治療[8]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)的EMR相比，ESD能夠整塊切除直徑大于2 cm的病灶，避免了因分片切除而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的可能。整塊切除病灶后可以進(jìn)行組織病理學(xué)分析，確定是否是治愈性切除。無(wú)論表淺病灶大小、位置如何活是否存在纖維化，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)都可以進(jìn)行切除；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可讓患者接收多個(gè)部位多次治療；多面積大且形態(tài)不規(guī)則或者并發(fā)瘢痕、潰瘍的腫瘤進(jìn)行96%以上的切除率；療效評(píng)估客觀。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的具體步驟為：標(biāo)記！抬起-切緣-剝離-創(chuàng)面處理。手術(shù)進(jìn)行前要做好準(zhǔn)備，注意禁忌事項(xiàng)。

研究結(jié)果中出現(xiàn)1例術(shù)中穿孔，術(shù)中出血2例，穿孔率0.0004%，出血發(fā)生率0.00087%。研究報(bào)道結(jié)直腸病變的穿孔率及出血率分別為4.7%（1.4%~8.2%），1.5%（0.5%~9.5%）[9]，本研究中穿孔發(fā)生率明顯低于報(bào)道結(jié)直腸病變穿孔發(fā)生率，可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。穿孔發(fā)生與病變位置及潰瘍存在與否相關(guān)，穿孔并發(fā)癥可以通過(guò)內(nèi)鏡下特制的金屬夾夾閉穿孔部位然后予以保守治療有利于促進(jìn)穿孔的愈合。研究證明金屬夾在內(nèi)鏡治療中的作用與外科手術(shù)效果相當(dāng)，可以有效預(yù)防穿孔、出血等并發(fā)癥[10]。通過(guò)對(duì)本研究臨床資料進(jìn)行分析，ESD常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)中出血和穿孔，目前大部分穿孔及出血并發(fā)癥可在內(nèi)鏡下處理或保守治療，避免并發(fā)癥相關(guān)外科治療。且隨訪3、6個(gè)月局部殘留及復(fù)發(fā)率低，保證了該項(xiàng)手術(shù)治療結(jié)直腸病變療效。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在結(jié)直腸病變中的應(yīng)用價(jià)值高，可有效完整切除腫物，避免外科手術(shù)，不影響臟器功能，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，治療效果較好，縮短患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，治療方法安全可靠，是一項(xiàng)值得在基層醫(yī)院推廣的技術(shù)。