高校附屬醫(yī)院管理模式之辨

文/劉鐵誠 劉曉岑 吳松

在大力建設(shè)直屬附屬醫(yī)院的同時(shí)，根據(jù)高校需要發(fā)展適宜規(guī)模的非直屬醫(yī)院，是保障院校共贏的必然趨勢。

現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分是臨床實(shí)踐，因此醫(yī)學(xué)院?；蚓C合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)部（以下簡稱“高?！保﹦?chuàng)辦和發(fā)展附屬醫(yī)院、建設(shè)校外臨床基地，是醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的必然要求。附屬醫(yī)院承擔(dān)著高校醫(yī)學(xué)專業(yè)理論實(shí)踐的教學(xué)職能，為醫(yī)學(xué)院校提供了高水平的教學(xué)研基地，同時(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果也需要在臨床上進(jìn)行驗(yàn)證，支撐臨床醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展。通過設(shè)立高校附屬醫(yī)院，促使醫(yī)院與高校形成有機(jī)整體，才能更好地推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體進(jìn)步。

而目前國內(nèi)外高校與附屬醫(yī)院間的管理模式各不相同，本研究通過分析比較不同管理模式下附屬醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r和影響要素，為促進(jìn)高校發(fā)展和附屬醫(yī)院建設(shè)提出相關(guān)建議。

根據(jù)管理模式的不同，目前高校與其附屬醫(yī)院間的關(guān)系大致可以分別三種：直屬附屬醫(yī)院、非直屬附屬醫(yī)院及教學(xué)協(xié)作醫(yī)院。

高校附屬醫(yī)院管理模式分類

根據(jù)管理模式的不同，目前高校與其附屬醫(yī)院間的關(guān)系大致可以分別三種：直屬附屬醫(yī)院、非直屬附屬醫(yī)院及教學(xué)協(xié)作醫(yī)院。

直屬附屬醫(yī)院

直屬附屬醫(yī)院（以下簡稱“直屬醫(yī)院”）是高校的組成機(jī)構(gòu)，由高校相應(yīng)的職能部門對(duì)直屬醫(yī)院的人事、財(cái)政、醫(yī)學(xué)教育、研究、臨床醫(yī)療等事務(wù)實(shí)行垂直管理，醫(yī)院全面參與學(xué)校的臨床教學(xué)工作。

由于體制改革的具體情況不同，高校直屬醫(yī)院在組織構(gòu)架上可以分為三級(jí)管理結(jié)構(gòu)（高?！t(yī)學(xué)部—附屬醫(yī)院）和二級(jí)管理結(jié)構(gòu)（高?！綄籴t(yī)院）。

其中，三級(jí)管理結(jié)構(gòu)是指醫(yī)院由高校醫(yī)學(xué)部直接管理，是醫(yī)學(xué)部下屬的二級(jí)結(jié)構(gòu)。全球范圍內(nèi)，這種組織關(guān)系所占比例較高，如日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院、香港瑪麗醫(yī)院（香港大學(xué)）和威爾斯親王醫(yī)院（香港中文大學(xué)）、臺(tái)灣臺(tái)大醫(yī)院（臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)部直屬）和長庚醫(yī)院（長庚大學(xué)醫(yī)學(xué)部直屬），以及北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等諸多高校附屬醫(yī)院。二級(jí)管理結(jié)構(gòu)是指附屬醫(yī)院直接歸高校（醫(yī)學(xué)中心）管理，其與醫(yī)學(xué)部是平行二級(jí)機(jī)構(gòu)（如武漢大學(xué)、吉林大學(xué)、四川大學(xué)及其附屬醫(yī)院）。

非直屬附屬院

非直屬附屬醫(yī)院（以下簡稱“非直屬醫(yī)院”）是我國附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育功能上的重要補(bǔ)充，醫(yī)院原有隸屬關(guān)系、管理體制、人員編制、服務(wù)面向不變，而醫(yī)院的教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、繼續(xù)教育等工作納入高校管理體系。屬于既具有直屬醫(yī)院基本條件和功能，但又沒有隸屬關(guān)系的校外臨床教學(xué)基地、醫(yī)學(xué)科研中心，以及醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地。醫(yī)院與高校的合作關(guān)系是友好協(xié)商下簽署的新型教學(xué)協(xié)作關(guān)系。

根據(jù)2004年教育部頒布的《高等醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)水平評(píng)估工作操作細(xì)則》，教育部評(píng)估專家對(duì)非直屬醫(yī)院的認(rèn)定主要包括四個(gè)基本條件：一是學(xué)校與醫(yī)院有建設(shè)非直屬醫(yī)院的協(xié)議，并經(jīng)行政部門批準(zhǔn)；二是能夠完成臨床教學(xué)全過程的三級(jí)以上醫(yī)院；三是臨床教學(xué)組織機(jī)構(gòu)及管理制度健全；四是有一屆以上完整的畢業(yè)生。

教學(xué)協(xié)作醫(yī)院

教學(xué)協(xié)作醫(yī)院可承擔(dān)部分臨床教學(xué)和畢業(yè)實(shí)習(xí)等工作，理論上沒有學(xué)科建設(shè)任務(wù)，與高校之間的教學(xué)合作關(guān)系較為松散。

本研究選擇直屬和非直屬醫(yī)院兩種主流管理模式進(jìn)行高校附屬醫(yī)院的比較分析。

國內(nèi)外高校附屬醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

國際現(xiàn)狀

隨著人類社會(huì)發(fā)展以及疾病譜的變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)由傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，賦予了醫(yī)學(xué)更豐富的內(nèi)涵。

這就要求臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系建設(shè)在高度分化的同時(shí)又需要高度綜合，而綜合性高校無論是在學(xué)科建設(shè)還是人才培養(yǎng)方面都能夠滿足這一需求。這也是國際主流態(tài)勢：最好的醫(yī)學(xué)院在綜合性高校中，著名的醫(yī)院大多為大學(xué)附屬醫(yī)院。

通過借鑒世界一流大學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)可以看出，醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)功能，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的國際化趨勢。

以醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)療水平全球領(lǐng)先的美國為例，權(quán)威媒體《美國新聞與世界報(bào)道》公布2020年最佳綜合醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院排名顯示，附屬醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院在實(shí)力提升方面相輔相成。

全美排名前十的綜合醫(yī)院中，80%（8/10）屬于醫(yī)學(xué)院的直屬醫(yī)院，對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)院也均位列全美綜合排名前20名（見表1）。其中哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在全美醫(yī)學(xué)院中排名第一，旗下直屬的麻省總醫(yī)院、布列根和婦女醫(yī)院、丹娜法伯癌癥研究院、波士頓兒童醫(yī)院、麻省眼耳醫(yī)院等17家醫(yī)院均為全美頂尖醫(yī)院和醫(yī)學(xué)研究中心。以麻省總醫(yī)院為例，幾乎全部在職醫(yī)師同時(shí)也受聘為醫(yī)學(xué)院的正式教師，師資隊(duì)伍優(yōu)秀龐大，培訓(xùn)體系嚴(yán)格規(guī)范，臨床科研緊密結(jié)合。

表1 美國最佳綜合醫(yī)院前十名與對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)院隸屬關(guān)系

目前，麻省總醫(yī)院在癌癥、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的臨床治療方面處于世界領(lǐng)先地位。而各大醫(yī)學(xué)院直屬醫(yī)院在全美?？婆琶贤瑯用星懊?。

國內(nèi)現(xiàn)狀

經(jīng)調(diào)研，目前國內(nèi)綜合實(shí)力和?？茖?shí)力排名靠前的醫(yī)院大多數(shù)為高校直屬醫(yī)院。根據(jù)2020年11月復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2019年度中國醫(yī)院排行榜》顯示，全國醫(yī)院綜合排名前20的醫(yī)院中，除中國人民解放軍總醫(yī)院外均為高校直屬醫(yī)院；綜合排名前50的醫(yī)院中88.00%為高校直屬醫(yī)院（44家），醫(yī)院平均聲譽(yù)得分、科研得分、綜合得分分別為16.08、9.89和24.21分，均高于非直屬醫(yī)院各項(xiàng)平均得分（14.32、8.07和21.14分）。

另一方面，目前我國“百強(qiáng)”醫(yī)學(xué)院校中，只有4所沒有直屬醫(yī)院，諸如復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、四川大學(xué)、中山大學(xué)等高校優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)教育都與其強(qiáng)勢的直屬醫(yī)院建設(shè)密切相關(guān)。國內(nèi)部分知名院校已經(jīng)形成了其直屬醫(yī)院的集群布局，例如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京大學(xué)、上海交通大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、天津醫(yī)科大學(xué)等所轄直屬醫(yī)院平均為5所，而像南方醫(yī)科大學(xué)和山西醫(yī)科大學(xué)其直屬醫(yī)院則高達(dá)11～12所。這表明建立直屬醫(yī)院早已是高校醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院發(fā)展的主流模式，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展起到了重要作用。

以深圳為例，作為改革開放的排頭兵，此前卻一直存在本土醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)地位不相匹配的情況，其中一個(gè)很重要的原因就是深圳缺乏獨(dú)立的醫(yī)學(xué)院校及系統(tǒng)成熟的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。為解決這一問題，深圳通過積極建設(shè)高校附屬醫(yī)院，快馬加鞭打造醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)高地，深化醫(yī)教研產(chǎn)協(xié)同發(fā)展。

如北京大學(xué)深圳醫(yī)院，于2001年3月正式掛牌成為北京大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院，是北京大學(xué)首家異地合作辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)，也是我國院-校緊密型合作辦醫(yī)。通過與北京大學(xué)合作使醫(yī)院“主業(yè)”快速發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)14年在深圳排名第一或A級(jí)，成為廣東省“智慧醫(yī)院建設(shè)單位”、入選廣東省“高水平醫(yī)院建設(shè)單位”。

此外，深圳市也在不斷探索高校直屬附屬醫(yī)院的建設(shè)。從2018年深圳第一所本土高校直屬三甲醫(yī)院——深圳大學(xué)總醫(yī)院開業(yè)，再到2021年4月深圳大學(xué)第二家直屬附屬醫(yī)院——深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院開業(yè)，目前深圳市40家三級(jí)醫(yī)院中有10家為高校直屬附屬醫(yī)院。通過與深圳大學(xué)、南方科技大學(xué)、香港大學(xué)、中山大學(xué)等知名高校在深圳市建立“新醫(yī)學(xué)”教育體系，憑借深圳特區(qū)得天獨(dú)厚的人才政策，整合高校與地方醫(yī)院的優(yōu)勢，在打造醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式、推動(dòng)醫(yī)教研一體化發(fā)展等方面發(fā)揮出重要作用，有力推動(dòng)深圳建設(shè)國際化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。

兩種管理模式的比較分析

校院合作是基礎(chǔ)

由于醫(yī)院管理模式表現(xiàn)出不同管理要素上的差異，使得非直屬醫(yī)院處于多重領(lǐng)導(dǎo)甚至多重附屬關(guān)系中，導(dǎo)致高校學(xué)科建設(shè)理念不容易被很好地貫徹執(zhí)行，高校對(duì)附屬醫(yī)院人財(cái)物等資源的掌控不足，高校醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)學(xué)科和非直屬醫(yī)院的臨床科室間的協(xié)調(diào)融合不足，高校研究院和非直屬醫(yī)院的聯(lián)系合作不緊密等現(xiàn)象的存在，阻礙了優(yōu)勢資源的整合和校院影響力的擴(kuò)大。

而高校掌握著直屬醫(yī)院的人財(cái)物尤其是人事任命的參與權(quán)，因此以學(xué)科建設(shè)為基礎(chǔ)的發(fā)展理念更容易在直屬醫(yī)院推行。相比之下“高校-非直屬醫(yī)院”模式無疑增加了管理成本和管理難度。

資源投入是源動(dòng)力

普通醫(yī)院發(fā)展為非直屬醫(yī)院的過程中，基礎(chǔ)設(shè)施改擴(kuò)建、人才培養(yǎng)與引進(jìn)、科研教學(xué)等無不涉及經(jīng)費(fèi)和資源投入問題。在校院共建初期，共建雙方所簽協(xié)議往往僅限于原則層面的約定，對(duì)于共建和教學(xué)科研過程中涉及的經(jīng)費(fèi)投入制度和資源保障機(jī)制以及雙方必須具備的權(quán)利義務(wù)缺乏深層次可操作性的協(xié)定。教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入有限，教學(xué)軟硬件設(shè)施、人財(cái)物的配套等難以滿足日益增長的教學(xué)需求，尤其是當(dāng)資源供應(yīng)出現(xiàn)斷層時(shí)，容易導(dǎo)致共建雙方積極性下降。

而對(duì)于高校直屬醫(yī)院，由于可以直接引入政府公共財(cái)政投入和高校資源，能夠有效彌補(bǔ)醫(yī)院人才空缺以及營造醫(yī)療人才氛圍，同時(shí)便于承接高校的科研水平打造新平臺(tái)，提升區(qū)域醫(yī)療科研能力。

師資質(zhì)量是保障

附屬醫(yī)院集“醫(yī)療、教學(xué)和科研”功能三位一體，帶教師資隊(duì)伍是教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量的重要保障。普通醫(yī)院發(fā)展為高校非直屬醫(yī)院的過程中，既要完成繁重的醫(yī)療本職工作又要承擔(dān)協(xié)議中的教學(xué)任務(wù)和額外的科研工作，因此會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)重醫(yī)療、兼教學(xué)、輕科研的必然結(jié)果。

而高校附屬醫(yī)院帶教教師的理論培訓(xùn)水平是保障教學(xué)質(zhì)量的基本條件。這就要求帶教醫(yī)務(wù)人員需要從單純的臨床醫(yī)師向“醫(yī)師+教師”雙重身份轉(zhuǎn)變，達(dá)到臨床理論課程培訓(xùn)任務(wù)的要求，形成完善的師資培訓(xùn)體系，這一轉(zhuǎn)變是長期而艱巨的。

對(duì)直屬醫(yī)院帶教醫(yī)務(wù)人員而言，教學(xué)是本職工作，因而保障了教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定性。

相關(guān)研究表明，由于種種主客觀原因，非直屬醫(yī)院的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量與直屬醫(yī)院相比還有一定的差距。

在“十四五”規(guī)劃綱要指引下，高校附屬醫(yī)院須繼續(xù)深化學(xué)校附屬醫(yī)院體制機(jī)制改革與建設(shè)，對(duì)標(biāo)先進(jìn)、對(duì)標(biāo)超越，創(chuàng)新完善制度機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院的“雙贏”。

醫(yī)院與高校合作發(fā)展的挑戰(zhàn)與未來

綜上所述，一方面隨著未來科學(xué)飛速發(fā)展，直屬醫(yī)院的管理模式越來越具有科技優(yōu)勢。另一方面對(duì)于現(xiàn)有的非直屬醫(yī)院高校，應(yīng)建立對(duì)動(dòng)態(tài)管理的淘汰機(jī)制、多方共建的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度，強(qiáng)化醫(yī)院的帶教意識(shí)；不斷完善規(guī)章制度，確保資源投入的長效機(jī)制，建立健全臨床教師師資培訓(xùn)體系和兼職教師聘任激勵(lì)制度；注重人才培養(yǎng)，建立附屬醫(yī)院專職科研人員隊(duì)伍，制定適宜的科研激勵(lì)政策，逐步調(diào)整收入分配體制。

實(shí)踐證明，在大力建設(shè)直屬附屬醫(yī)院的同時(shí)，根據(jù)高校需要發(fā)展適宜規(guī)模的非直屬醫(yī)院，是合理優(yōu)化資源、保障院校共贏的必然趨勢。然而，由于委托代理關(guān)系的存在，非直屬醫(yī)院的建設(shè)中存在諸多問題是不可避免的，影響了我國院校建設(shè)發(fā)展、醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍培養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

為解決附屬醫(yī)院發(fā)展不平衡不充分問題，高校可以通過組建、接收、共建等形式，逐步形成附屬醫(yī)院集群，聚集優(yōu)勢資源，相得益彰、協(xié)同發(fā)展，逐步擴(kuò)充醫(yī)教研有效體量，凸顯規(guī)模效應(yīng)，在協(xié)同發(fā)展格局基礎(chǔ)上，進(jìn)一步形成高質(zhì)量融合發(fā)展的格局。

附屬醫(yī)院的建設(shè)水平代表了學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的水平。在“十四五”規(guī)劃綱要指引下，高校附屬醫(yī)院須繼續(xù)深化學(xué)校附屬醫(yī)院體制機(jī)制改革與建設(shè)，敢于直面新的瓶頸問題，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)標(biāo)先進(jìn)、對(duì)標(biāo)超越，創(chuàng)新完善制度機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院的“雙贏”。