在冰火兩重天中尋求平衡

胡昌清

雙相障礙即人們常說(shuō)的躁郁癥，是一類(lèi)既有躁狂發(fā)作或者輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的常見(jiàn)精神障礙。“熱情如火，冷漠似冰”如同患者在急性發(fā)作時(shí)的兩種極端狀態(tài)，而雙相障礙患者的康復(fù)，也如同在冰火兩重天中尋求平衡。這種平衡，是患者、家屬和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。

在日常診療中，時(shí)常會(huì)有患者和家屬詢(xún)問(wèn)雙相障礙患者的康復(fù)問(wèn)題，“我病情都穩(wěn)定，還需要治療嗎？”“我們做家屬的應(yīng)該做些什么幫助患者呢？”“我一直在服藥，怎么還會(huì)病情反復(fù)？”醫(yī)生仔細(xì)問(wèn)診后，會(huì)注意到患者和家屬有些地方尚需要關(guān)注，總結(jié)為以下六個(gè)方面，希望患者能在康復(fù)的道路上走得更加順利。

關(guān)注病情監(jiān)測(cè)

在急性期治療結(jié)束后，患者的病情雖然穩(wěn)定了，但仍需密切觀察變化，以便癥狀波動(dòng)時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案，最大可能地維持病情穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)動(dòng)搖或缺乏，頻繁出現(xiàn)睡眠問(wèn)題，生活能力、工作效率下降，情緒變化（情緒低落、高漲、焦慮等），明顯的身體不適（比如手抖、腹瀉），我們要高度警惕，建議患者盡快就診，及時(shí)調(diào)整治療方案。

在病情監(jiān)測(cè)方面，我們應(yīng)遵循“主動(dòng)監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診、變化隨診、高風(fēng)險(xiǎn)急診”，即患者和家屬可以主動(dòng)監(jiān)測(cè)上述癥狀的變化;另外，即便病情穩(wěn)定，也建議定期到醫(yī)院復(fù)診（不是僅僅到簡(jiǎn)易門(mén)診照方抓藥），不建議每次在不同醫(yī)生處就診，因?yàn)榱己枚€(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系更有助于準(zhǔn)確評(píng)估病情是否穩(wěn)定;一旦病情發(fā)生變化，患者應(yīng)該隨時(shí)到醫(yī)院就診調(diào)整治療;如果患者發(fā)生沖動(dòng)、自傷行為或有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即前往相應(yīng)的精神科急診進(jìn)行緊急救治。

強(qiáng)調(diào)良好的服藥依從性

服藥依從性和患者的療效，特別是遠(yuǎn)期療效息息相關(guān)。很多患者因過(guò)早停藥或自行加減藥物造成病情反復(fù)。所以需要在疾病的各階段予以強(qiáng)調(diào)保證服藥依從性。良好的依從性，不僅僅指每日服用藥物，而是按照醫(yī)囑按時(shí)、按量、按要求服用藥物，服藥期間要妥善保管藥物，防止丟失、誤服或者過(guò)量服用。

患者可以學(xué)習(xí)一些藥物自我處置技能，正確管理和使用自己所服用的藥物：

不要漏服藥;不要服超過(guò)醫(yī)生處方的藥量;每天在同一個(gè)時(shí)間服藥;使用小工具比如手機(jī)設(shè)置提醒或手機(jī)備忘錄記錄每天服藥情況及服藥后的身體不適、合并藥物等。

在服藥期間，患者和家屬應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如：錐體外不良反應(yīng)（動(dòng)作緩慢或者運(yùn)動(dòng)不能、流涎、雙眼上翻、斜頸、吐舌、手抖、反復(fù)來(lái)回地走動(dòng)等），鎮(zhèn)定作用（多睡和白天嗜睡），代謝紊亂（催乳素升高、性激素水平異常、性功能異常、月經(jīng)紊亂、體重增加、血糖升高），如使用碳酸鋰等藥物，還需觀察有無(wú)惡心、腹瀉等不適，避免藥物中毒等。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，建議患者積極就醫(yī)，讓醫(yī)生對(duì)癥處理。

維持良好的生活習(xí)慣

患者在治療期間應(yīng)該保證睡眠充足，避免熬夜或白天長(zhǎng)時(shí)間臥床;避免飲酒、喝濃茶或者咖啡等刺激性飲料;根據(jù)自身特點(diǎn)，選擇進(jìn)行適當(dāng)、適量的運(yùn)動(dòng);對(duì)工作、生活加以規(guī)劃，盡可能保證每天過(guò)得充實(shí)。在生活習(xí)慣方面，家屬也應(yīng)做好患者的家庭護(hù)理，尊重、理解、鼓勵(lì)患者，積極引導(dǎo)其建立并維持良好的生活習(xí)慣，盡量避免指責(zé)、過(guò)度約束和發(fā)生激烈沖突。

患者和家屬可以一起列出令患者愉悅的活動(dòng)清單，安排愉悅的活動(dòng)。比如去圖書(shū)館看書(shū)、看電影、聽(tīng)音樂(lè)、跳舞、繪畫(huà)、運(yùn)動(dòng)、園藝、寫(xiě)東西等。他們也可以一起找出每次發(fā)病之前發(fā)生頻率較高的應(yīng)激事件，將有可能誘發(fā)疾病發(fā)作的不良生活事件列出來(lái)，盡量避免這些應(yīng)激事件的發(fā)生，減少不良刺激。

如果在遇到壓力時(shí)，盡量讓患者在安全具有支持性的環(huán)境中釋放不良情緒，比如向家人或者值得信賴(lài)的朋友傾訴，用文字、繪畫(huà)、音樂(lè)來(lái)宣泄不良情緒。

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

抑郁發(fā)作：情緒低、愁眉不展、高興不起來(lái)、唉聲嘆氣;對(duì)以前感興趣的事情覺(jué)得沒(méi)有意思或體驗(yàn)不到樂(lè)趣;提不起精神、動(dòng)力不足、不愿外出活動(dòng)，回避社交;訴說(shuō)自己什么都干不好，自責(zé)，時(shí)常說(shuō)“對(duì)不起”;流露出自殺、自傷的想法。

躁狂發(fā)作：沒(méi)有耐心、過(guò)度高興、開(kāi)玩笑增多或比之前愛(ài)發(fā)脾氣、和別人因小事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，話多、反應(yīng)快、創(chuàng)意多、工作不專(zhuān)注，睡眠少但精力旺盛、不知疲倦、愛(ài)管閑事、花錢(qián)輕率等。

患者身體上出現(xiàn)新的自傷痕跡，如手腕或前臂;流露出“活著真沒(méi)意思”“不想做個(gè)累贅”“想解脫”“也許死了會(huì)更好”等輕生的念頭;出現(xiàn)反常行為，如交代后事、寫(xiě)遺書(shū)、積攢超過(guò)正常使用量的藥品、突然反常鄭重打扮、清理東西等。

如患者有上述表現(xiàn)，除了盡快就診，必要時(shí)住院治療，家屬還應(yīng)做到：陪伴患者，避免患者獨(dú)處;妥善管理各種危險(xiǎn)物品，如利器、繩索、藥物等，以免被患者利用而發(fā)生意外;多與患者溝通，理解患者，不要盲目批評(píng)患者或簡(jiǎn)單粗暴地要求其不去想負(fù)面的想法，給予足夠的家庭支持;嘗試詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)自殺自傷計(jì)劃。

患者煩躁易怒、出現(xiàn)言語(yǔ)攻擊、摔東西或時(shí)常訴說(shuō)難以控制情緒，情緒起伏大?；颊咦约赫J(rèn)為遇到了不公正的對(duì)待。

如患者有上述表現(xiàn)，應(yīng)盡快就診，進(jìn)行治療調(diào)整，必要時(shí)住院治療。

家人與患者的溝通技巧及可能提供的支持

有些家屬在患者急性期時(shí)會(huì)關(guān)注患者，實(shí)時(shí)溝通，但隨著病情穩(wěn)定，往往態(tài)度也會(huì)有變化，有時(shí)對(duì)待患者甚至缺乏耐心。我們強(qiáng)調(diào)在患者康復(fù)的全過(guò)程中，家屬要接納患者、理解患者，給予充分的支持，溝通中避免簡(jiǎn)單、生硬、否定的態(tài)度，鼓勵(lì)微小的進(jìn)步，盡量不要使用“你不要……，你不應(yīng)該……，你為什么會(huì)這樣，別人能做到你怎么做不到……，我說(shuō)了很多次了你怎么還這樣……，你是不是犯病了，等等”;溝通話題要選擇患者感興趣或現(xiàn)階段關(guān)心的問(wèn)題，鼓勵(lì)引導(dǎo)回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗(yàn)，如出現(xiàn)分歧要耐心聽(tīng)取患者的感受，而不是急于打斷;也盡可能不要過(guò)分保護(hù)，對(duì)患者的平常反應(yīng)當(dāng)作疾病的征兆。

家庭成員應(yīng)該了解雙相障礙的基本知識(shí)、常見(jiàn)癥狀及治療，幫助患者一起識(shí)別抑郁和躁狂發(fā)作的先兆癥狀，幫助患者按醫(yī)囑服藥，與患者一起及時(shí)發(fā)現(xiàn)服藥后的不良反應(yīng)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或疾病復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)伴診;盡量維持和諧、支持性的家庭氛圍，盡可能與患者同時(shí)保持健康生活方式，提供良好的榜樣作用;另外，也需要培養(yǎng)患者提升自我解決問(wèn)題的能力，不要過(guò)分替代和照顧，為患者恢復(fù)社會(huì)功能做鋪墊。

關(guān)于恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作

急性期治療結(jié)束后，家人和治療團(tuán)隊(duì)要鼓勵(lì)患者樹(shù)立自信，克服病恥感，重返社會(huì)，盡可能恢復(fù)病前的學(xué)習(xí)和工作狀態(tài)。學(xué)生在復(fù)學(xué)前可以先嘗試在家看書(shū)，以上網(wǎng)課的形式接觸學(xué)習(xí)內(nèi)容，家長(zhǎng)在復(fù)學(xué)之初做好和學(xué)校的溝通，讓學(xué)生有個(gè)循序漸進(jìn)重新適應(yīng)校園學(xué)習(xí)的過(guò)程。

達(dá)到從業(yè)年齡的患者在復(fù)工時(shí)也建議循序漸進(jìn)，逐步適應(yīng)日常工作。關(guān)于職業(yè)康復(fù)，國(guó)內(nèi)外也有一些有益做法，比如庇護(hù)性工場(chǎng)可提供短期的工作時(shí)間，職業(yè)壓力小，工作任務(wù)簡(jiǎn)單，適用于雙相障礙處于慢性期的患者;過(guò)渡性職業(yè)：主要適用于出院后患者一時(shí)難以進(jìn)入社會(huì)從事競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)的情況，可選擇“日間康復(fù)站”“工療站”“農(nóng)療站”“社區(qū)溫馨家園”等;另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往會(huì)提供一些職業(yè)支持，包括提供職前培訓(xùn)及職業(yè)場(chǎng)合的社交技能指導(dǎo)，有些義工還可以提供交通及在崗狀況的支持。

康復(fù)意味著恢復(fù)原有的社會(huì)角色。對(duì)于雙相障礙患者來(lái)說(shuō)，康復(fù)更是患者、家屬、醫(yī)護(hù)組成的治療聯(lián)盟逐漸優(yōu)化、發(fā)揮最大作用的過(guò)程，更是患者新生活的起點(diǎn)。在此過(guò)程中，大家一起解決克服治療、就業(yè)、回歸社會(huì)等種種困難，讓患者在冰火兩重天中尋求最佳平衡。也期待全社會(huì)少一些偏見(jiàn)，多一些理解支持。