1例塵肺結(jié)核合并危重型新型冠狀病毒肺炎患者的診治

惠越，朱海珍，陳偉，劉伯毅

十堰市太和醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科 b.消化內(nèi)科，湖北 十堰 442000

塵肺目前是我國(guó)最常見(jiàn)和危害最嚴(yán)重的職業(yè)病，塵肺患者肺纖維化，呼吸系統(tǒng)受損，容易并發(fā)呼吸道感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等并發(fā)癥［1］。飛沫傳播是新型冠狀病毒（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的主要傳播途徑之一，傳染性強(qiáng)，而塵肺、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺基礎(chǔ)疾病的患者一旦感染后，容易進(jìn)展為重癥新型冠狀病毒肺炎。十堰市太和醫(yī)院收治1 例塵肺結(jié)核合并危重型新型冠狀病毒肺炎患者，在患者家屬簽署治療同意書(shū)后，積極給予抗病毒、抗感染，以及氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等一系列措施，均無(wú)法有效改善患者呼吸衰竭，最后采用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，患者最終死亡，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。本研究獲得十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2021KS001）。

1 臨床資料

患者李某，男，46歲，主因“咳嗽、咳痰半月，呼吸困難1 d”于2020年2月20日入十堰市太和醫(yī)院。半個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃，咳黃膿痰，中等量，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)明顯喘息、氣促，于當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)喘息、氣促。2020年2月4日曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查胸部CT 示：雙肺感染、病毒性肺炎可能，雙肺彌漫性病變（首先考慮塵肺），雙側(cè)胸膜肥厚；結(jié)合患者疫區(qū)接觸史（2020年1月20日在武漢出行1 d），2月5日查氣道分泌物新型冠狀病毒RNA 呈陽(yáng)性，診斷為新型冠狀病毒肺炎、間質(zhì)性肺病（塵肺）、慢性阻塞性肺疾病，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隔離病房行抗病毒、抗感染、化痰、平喘等治療，患者病情進(jìn)一步加重，2月20日出現(xiàn)呼吸困難，增加吸氧流量至6 L·min-1，血?dú)夥治鰌H=7.21，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）115 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）73 mmHg，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入十堰市太和醫(yī)院，于感染重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

1.1 既往史

10 余年前在陜西某煤礦工作4年，每年平均工作8 個(gè)月左右，近10年先后在十堰市太和醫(yī)院及外院診斷為塵肺?。汗m肺Ⅲ期）、慢性阻塞性肺疾病，間斷住院治療；4年前外院診斷肺結(jié)核，未規(guī)律抗結(jié)核治療；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿?。环裾J(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。

1.2 入院查體

體溫36.8℃，脈搏80次·min-1，呼吸頻率15次·min-1（呼吸機(jī)輔助呼吸），血壓90/60 mmHg，血氧飽和度96%，神志鎮(zhèn)靜，發(fā)育正常，慢性病面容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.0 mm，對(duì)光反射均減弱，口唇無(wú)紫紺，胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度一般，心肺聽(tīng)診無(wú)法檢查，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫。

1.3 輔助檢查

血液分析示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.11×109個(gè)·L-1，中性粒細(xì)胞比例89.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.82×1012個(gè)·L-1，血紅蛋白質(zhì)量濃度83 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)260×109個(gè)·L-1；電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常；腦鈉肽質(zhì)量濃度197.4 ng·L-1；肌鈣蛋白I 質(zhì)量濃度0.01 mg·L-1；降鈣素原質(zhì)量濃度0.23 mg·L-1；結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性；痰涂片：見(jiàn)真菌孢子，未見(jiàn)菌絲，未找到抗酸桿菌，偶見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌；痰培養(yǎng)：有酵母樣真菌生長(zhǎng)。心臟彩超提示：射血分?jǐn)?shù)55%，右心稍大，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣中度關(guān)閉不全（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓66～70 mmHg），左室舒張功能減退。床邊胸片示：雙肺大片狀高密度影，邊緣模糊，較對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋膈角變鈍，膈面模糊。

1.4 診斷

新型冠狀病毒肺炎（危重型）、肺部感染（細(xì)菌、真菌）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、塵肺?。汗m肺Ⅲ期）、繼發(fā)型肺結(jié)核（雙上肺）涂（-）復(fù)治、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病、心功能不全。

2 治療經(jīng)過(guò)

將患者收治于重癥隔離單間負(fù)壓病房，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松條件下呼吸機(jī)輔助呼吸［采取ARDS 肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（4～6 mL·kg-1），高呼吸頻率（20～30 次·min-1），低平臺(tái)壓力（＜30 cmH2O），恰當(dāng)?shù)暮魵饨K末正壓］，呼吸機(jī)模式及參數(shù)：V/AC 模式，流量控制350 mL，呼氣終末正壓5 cmH2O，呼吸頻率25次·min-1，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)60%；適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺+去甲腎上腺素泵入維持血壓穩(wěn)定；患者重癥肺炎、感染性休克，外院救治效果不佳，病情進(jìn)展快，抗菌譜經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭氏（-）桿菌、革蘭氏（+）球菌，予以美羅培南+替考拉寧聯(lián)合抗感染；患者有塵肺、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)病，此次病情加重，機(jī)體免疫力差，易合并真菌感染，加用伏立康唑抗真菌；阿比多爾、克力芝、利巴韋林、羥氯喹抗病毒，甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)、祛痰、擴(kuò)張氣道，補(bǔ)充碳水化合物、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療，輸注嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）樣冠狀病毒2滅活血漿加強(qiáng)抗病毒治療。查血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重二氧化碳潴留合并低氧血癥（PaCO2＞100 mmHg，PaO2＜60 mmHg），氧合指數(shù)小于100，加強(qiáng)氣道護(hù)理，行纖支鏡肺灌洗促進(jìn)痰液排出、通暢氣道，但效果欠佳。

2月21日經(jīng)全院會(huì)診后行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（vein-vein extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO）治療，抗凝（肝素泵入），監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間，調(diào)整抗凝，患者低氧血癥及二氧化碳潴留明顯改善（血?dú)鈖H 7.30～7.50，PaCO240.0～50.0 mmHg，PaO290～120 mmHg），氧合指數(shù)大于150；但患者間斷發(fā)熱，血壓不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持。3月2日查痰液結(jié)核分枝桿菌核酸快速測(cè)定為（+），3月2日、3月5日痰涂片均找到抗酸桿菌（+），加力克肺疾、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，3月5日痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌多藥耐藥；抗感染方案調(diào)整為美羅培南+莫西沙星+卡泊芬凈；3月13日、3月14日連續(xù)兩日查新型冠狀病毒RNA 均呈陰性，但復(fù)查床邊胸片提示雙肺感染重，患者呼吸功能差，終因呼吸衰竭死亡。

圖1 1例塵肺結(jié)核合并危重型新型冠狀病毒肺炎患者胸部影像檢查Figure 1 X-ray images of a patient with pneumoconiosis and tuberculosis complicated with severe COVID-19

3 討論

COVID-19 主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，傳染性強(qiáng)，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽和氣促等。該病毒是以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 為受體進(jìn)入細(xì)胞，主要感染纖毛支氣管上皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞［2-4］。同樣以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 作為受體侵入細(xì)胞，COVID-19 S 蛋白和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 的結(jié)合強(qiáng)度是SARS 樣冠狀病毒的10～20 倍［5］，導(dǎo)致了具有慢性肺基礎(chǔ)疾?。▔m肺、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等）的患者易感性增高。COVID-19 重癥患者往往伴有肝腎等多器官功能損傷［6］，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭需行機(jī)械通氣時(shí)屬于危重型。部分危重型病人給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療仍無(wú)法維持氧合，可選擇更先進(jìn)的ECMO 技術(shù)作為救治手段。此病例為危重型新型冠狀病毒肺炎，合并重度ARDS、Ⅱ型呼吸衰竭，行有創(chuàng)機(jī)械通氣并采取ARDS肺保護(hù)性通氣策略，行纖支鏡檢查明確無(wú)通氣功能障礙，并行肺灌洗協(xié)助痰液引流等措施后，患者呼吸衰竭仍無(wú)法有效改善，遂行ECMO 治療。

ECMO 是一種體外生命支持技術(shù)，有VV-ECMO 和靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（vein-artery extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）兩種基本治療模式。VV-ECMO 是經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器排出血液中的CO2，攝取O2與血液結(jié)合，血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈回血入右心房，代替肺功能；VA-ECMO 經(jīng)股靜脈引血，經(jīng)膜氧合器后，血液經(jīng)股動(dòng)脈直接進(jìn)入主動(dòng)脈系統(tǒng)，可同時(shí)支持呼吸、循環(huán)功能［7-8］。該病例有塵肺、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)疾病，平素生活自理，此次主要是感染COVID-19 后，發(fā)展為重癥肺炎，重度ARDS，呼吸衰竭，優(yōu)先考慮VV-ECMO，給予呼吸功能支持治療。該病例使用ECMO 時(shí)間有23 d，仍不能撤離ECMO和呼吸機(jī)，終因呼吸衰竭死亡。究其原因，除了患者肺部基礎(chǔ)疾病，還與新型冠狀病毒肺炎病理特征密切相關(guān)［9］。該患者為危重型新型冠狀病毒肺炎，病程較長(zhǎng)，病毒感染一定程度上加重了肺纖維化病變，導(dǎo)致預(yù)后不佳。

結(jié)核病是塵肺病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。塵肺病并發(fā)結(jié)核是粉塵與結(jié)核菌協(xié)同作用引起的組織反應(yīng)，可促使塵肺病進(jìn)展，同時(shí)加重結(jié)核的惡化［10］。該患者先后兩次痰涂片找到抗酸桿菌（+），為活動(dòng)性肺結(jié)核，雖積極抗結(jié)核治療，仍不能有效控制病情，一定程度上影響了患者的預(yù)后。肺部感染（細(xì)菌、真菌）以及感染所導(dǎo)致的ARDS，是患者治療失敗的重要因素。肺部多重耐藥菌感染及肺部真菌感染，雖使用強(qiáng)效抗生素聯(lián)合抗感染，但效果不佳，感染不能有效控制，感染導(dǎo)致的ARDS 會(huì)持續(xù)存在，隨病情進(jìn)展最終導(dǎo)致不可逆的肺功能損害。

本病例提示，塵肺對(duì)呼吸系統(tǒng)損害重，且并發(fā)癥多，合并重癥新型冠狀病毒肺炎后，治療更是棘手。ECMO 作為當(dāng)前臨床最先進(jìn)的體外生命支持手段，對(duì)于塵肺重癥患者的救治意義還需要進(jìn)一步探索。