剪切波彈性成像在輔助軟組織松解術(shù)后跟腱功能評(píng)估中的應(yīng)用

單潔玲，朱俞嵐，阮婷婷，顧晟晨，黃凱文，李蘊(yùn)，朱玉連

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，a.超聲醫(yī)學(xué)科；b.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200040；2.上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，上海市 200237；3.上海杉達(dá)學(xué)院國(guó)際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，上海市 201209

輔助軟組織松解術(shù)(instrument-assisted soft tissue mobilization,IASTM)通過(guò)特定器械，以不同的強(qiáng)度、角度反復(fù)對(duì)軟組織進(jìn)行壓力、剪切力等機(jī)械刺激，以解決肌肉、韌帶、筋膜組織粘連和筋膜活動(dòng)性延展性差的問(wèn)題，具有改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松解軟組織粘連、治療和修復(fù)肌肉與筋膜勞損的作用[1-2]，也可用于預(yù)防保健。軟組織損傷常伴有纖維增生，形成瘢痕或粘連，限制運(yùn)動(dòng)范圍，甚至產(chǎn)生疼痛[3]。疼痛區(qū)域IASTM可以松解瘢痕組織，產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，增加膠原蛋白和彈性蛋白合成，促進(jìn)組織愈合。IASTM還可以刺激筋膜組織中的神經(jīng)感受器，激活或抑制感受器，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[4]。有研究報(bào)道[5]，IASTM 比手法松動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善更有效。

跟腱的彈性是影響跟腱張力耐受的重要參數(shù)，組織的硬度與病灶的生物學(xué)特性密切相關(guān)，對(duì)疾病診斷有重要參考價(jià)值[6-7]。剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)是一種無(wú)創(chuàng)、定量、可重復(fù)評(píng)價(jià)組織硬度的技術(shù)，可獲取跟腱的生物力學(xué)數(shù)據(jù)[8]，包括肌肉彈性模量、肌層厚度和血流信號(hào)[9]。本研究通過(guò)SWE評(píng)估輔助軟組織松解技術(shù)對(duì)健康成人跟腱功能評(píng)估的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月至12月，選擇本院康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、實(shí)習(xí)學(xué)生、超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，以及在康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診患者的青年家屬52例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～30 歲；②體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)處正常范圍；③無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，日常生活狀況正常；④無(wú)下肢損傷病史，包括肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷；⑤無(wú)中樞、周圍神經(jīng)病變；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，無(wú)膝關(guān)節(jié)外翻/內(nèi)翻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示肌肉、跟腱纖維化；②骨骼肌肉系統(tǒng)疾病；③腫瘤或免疫系統(tǒng)障礙病史；④依從性不良，不能配合臨床治療和隨訪；⑤既往跟腱位置曾接受IASTM 治療；⑥傳染病史；⑦曾長(zhǎng)期使用激素；⑧急、慢性心功能不全；⑨未簽署知情同意書(shū)。

隨機(jī)區(qū)組法按2∶1 隨機(jī)分組，試驗(yàn)組(n=37)接受IASTM，對(duì)照組(n=15)不接受治療。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線特征比較

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)〔No.(2020)臨審第(668)號(hào)〕。所有檢查和治療均獲受試者知情同意。

1.2 IASTM

試驗(yàn)組俯臥位，小腿后部皮膚表面涂抹潤(rùn)滑劑，使用鯊魚(yú)刀(SMART TOOLS 公司)對(duì)小腿后下方進(jìn)行輕柔而持續(xù)的清掃樣滑動(dòng)：先將鯊魚(yú)刀邊緣在跟腱內(nèi)外側(cè)皮膚上進(jìn)行由上至下淺而輕柔的清掃滑動(dòng)，然后在腓腸肌部位進(jìn)行類似但略深的滑動(dòng)。根據(jù)受試者的耐受性調(diào)節(jié)壓力和速度，以免引起疼痛。每次約5 min，隔天1次，共2周，每周間隔2 d。

1.3 SWE

治療前、首次治療后即刻、全部治療結(jié)束后(3±1) d (對(duì)照組于相同時(shí)間)，受試者采用聲科彩色多普勒超聲診斷儀(Aixplorer,SUPERSONIC IMGAGINE公司)的剪切波彈性成像系統(tǒng)，4～15 MHz 線陣探頭。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作，超聲醫(yī)師對(duì)受試者的相關(guān)信息不知情。

受檢者俯臥位，踝關(guān)節(jié)置于檢查床邊，雙腳處于放松中立位。儀器設(shè)置肌肉骨骼標(biāo)準(zhǔn)默認(rèn)模式，探頭頻率15 MHz。受試者左側(cè)跟腱墊固體凝膠墊(BLUEMTECH 公司)，探頭垂直于凝膠墊表面，不施加額外壓力。先行高頻超聲檢查，觀察跟腱起止點(diǎn)、邊緣及內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)回聲，于內(nèi)外踝連線水平測(cè)量跟腱厚度(前后徑)。啟動(dòng)SWE，調(diào)整取樣框，于彈性圖充填穩(wěn)定無(wú)缺失時(shí)測(cè)量楊氏彈性模量(圖1)。

圖1 試驗(yàn)組某受試者彈性超聲成像圖

測(cè)量時(shí)避免跟腱移動(dòng)，維持探頭垂直于跟腱。重復(fù)測(cè)量3次，取均值。

首次測(cè)量后，超聲醫(yī)師回避5 min，受試者按分組接受或不接受IASTM。隨后同法再次測(cè)量。

末次治療后(3±1)d，同法再次測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般情況組間比較，連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用Fisher 精確概率法比較。跟腱厚度和彈性超聲模量對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，以幾何均數(shù)和對(duì)數(shù)變異系數(shù)(CV%)表示，計(jì)算治療前后最小二乘幾何均數(shù)百分比及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)；兩組治療前的差異采用方差分析，治療后差異采用協(xié)方差分析，協(xié)變量為治療前基線值。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

末次治療后，試驗(yàn)組5 例未行超聲檢測(cè)，數(shù)據(jù)脫失。

組內(nèi)比較，首次治療后即刻，對(duì)照組各項(xiàng)測(cè)量值未見(jiàn)顯著改變(P＞0.05)，試驗(yàn)組跟腱厚度明顯減少(P＜0.01)；末次治療后，對(duì)照組各項(xiàng)測(cè)量值未見(jiàn)顯著改變(P＞0.05)，試驗(yàn)組跟腱彈性模量平均值和最大值較治療前顯著減小(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后左跟腱厚度和彈性模量組內(nèi)比較

組間比較，治療前，兩組間左跟腱厚度和彈性模量最小值/平均值/最大值均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；首次治療后即刻，試驗(yàn)組跟腱厚度較對(duì)照組減少(P ＜0.05)；末次治療后，試驗(yàn)組跟腱彈性模量平均值和最大值較對(duì)照組更低(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后左跟腱厚度和彈性模量組間比較

3 討論

SWE是以線陣聚焦聲輻射力產(chǎn)生一系列橫波，提供一定的局部應(yīng)力，使局部組織產(chǎn)生位移，通過(guò)快速平面波跟蹤剪切波傳播時(shí)的組織位移和剪切波速度，計(jì)算剪切彈性模量(即楊氏模量)。剪切波圖像自動(dòng)與標(biāo)準(zhǔn)B 模式圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，提供具有解剖學(xué)特異性的定量彩色彈性成像[10]。

人體跟腱長(zhǎng)約15 cm，是人體最粗大的肌腱，位于足跟與小腿間，由小腿三頭肌肌腱在足跟上方融合形成，粗壯結(jié)實(shí)，張力系數(shù)很高，對(duì)正常走、跑、跳等運(yùn)動(dòng)不可缺少。跟腱在劇烈運(yùn)動(dòng)或突然摔倒的剪切力作用下可能發(fā)生撕裂甚至斷裂。封旭華等[11]發(fā)現(xiàn)，臨床疑似跟腱腱病患者，超聲圖像對(duì)診斷和療效評(píng)估有一定價(jià)值。SWE 評(píng)估跟腱質(zhì)地、形態(tài)和彈性模量，對(duì)跟腱損傷的診斷與康復(fù)評(píng)估有一定的臨床意義[12]。

Dirrichs 等[13]招募慢性跟腱炎患者112 例，對(duì)比有癥狀跟腱和無(wú)癥狀跟腱高頻超聲SWE 的差異，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀跟腱彈性模量高于有癥狀跟腱；彈性模量與跟腱運(yùn)動(dòng)評(píng)分正相關(guān)。實(shí)時(shí)超聲彈性指數(shù)也可以客觀準(zhǔn)確地評(píng)估跟腱彈性變化，有很高的評(píng)估者間信度與重復(fù)測(cè)量信度[14]。

本研究對(duì)健康受試者行IASTM，利用高頻超聲SWE觀察到受試者跟腱厚度和彈性模量下降。

硬度是影響肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)震動(dòng)吸收能力的首要因素[15]。在接受干預(yù)措施前后，應(yīng)用SWE評(píng)估測(cè)量跟腱彈性模量對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、預(yù)防損傷有一定的指導(dǎo)作用。對(duì)健康受試者行比目魚(yú)肌IASTM 或拉伸，發(fā)現(xiàn)單次IASTM 或拉伸可增加踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度，IASTM 的效果更大[16]。IASTM 可以改善年輕籃球運(yùn)動(dòng)員的功能健康和下肢肌肉力量[17]。IASTM 可以改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]。

IASTM是一種非侵入性治療技術(shù)，可用于軟組織急性和慢性損傷，促進(jìn)軟組織的術(shù)后恢復(fù)[18-21]。但也有研究表明，IASTM后肌肉與肌腱柔韌性沒(méi)有明顯改善[1]。IASTM 可以激活或抑制筋膜中的感受器。Ge等[1]發(fā)現(xiàn)，IASTM 對(duì)健康人皮膚兩點(diǎn)辨別覺(jué)有影響，但對(duì)痛閾無(wú)影響。Fousekis 等[22]發(fā)現(xiàn)，IASTM 可提高和保持腘繩肌皮膚溫度1 h 以上，為改善局部代謝和肌張力創(chuàng)造條件。

本研究顯示，6 次IASTM 后，跟腱彈性模量均值和最大值均有下降；而單次治療后即刻，跟腱厚度略有減少。提示SWE 評(píng)估IASTM 效果較為敏感，臨床操作較為簡(jiǎn)便。

綜上所述，IASTM是一種改善軟組織彈性的臨床治療技術(shù)。SWE 能定量反映跟腱硬度，為IASTM 臨床研究提供幫助，對(duì)跟腱疾病的康復(fù)和治療提供可信的影像學(xué)評(píng)估手段，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。但本研究樣本量少、尚未建立正常參考值范圍等，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。