不同進食時間對急性胰腺炎患者術(shù)后療效及胃腸功能恢復(fù)、體液免疫指標(biāo)的影響

李紅英 孟明明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科（北京100038）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是糖尿病、膽石癥或高脂血癥等因素引起的全身性疾病，近年來發(fā)病率呈增長趨勢，病情兇險且并發(fā)癥多，病死率約為5%，但重癥患者病死率高達30%，嚴(yán)重危害患者生命健康［1］。非手術(shù)治療是AP治療的主要方案，能夠減輕胰腺分泌并促進病情好轉(zhuǎn)，但對于部分病情復(fù)雜、起病急或重癥患者，外科腹部手術(shù)成為治療AP 的重要方式［2］。長期的AP 手術(shù)觀察及文獻［3］報道顯示，腹部手術(shù)會引發(fā)腸道應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，術(shù)后恢復(fù)減慢。而快速康復(fù)理念要求減小手術(shù)刺激、改善腸道功能、促進術(shù)后恢復(fù)。早期進食是改善腸道功能的重要方法，文獻研究［4］顯示腹部手術(shù)術(shù)后12 h 內(nèi)進食能夠降低術(shù)后感染率，縮短住院時間，促進腸道功能恢復(fù)。AP 手術(shù)屬于腹部手術(shù)，具有相似的問題，對于AP 患者術(shù)后早期是否恢復(fù)進食尚未形成共識。2018年3月美國新出版的AP 治療指南指出，在AP 患者耐受的情況下術(shù)后早期進食可使患者獲益更多，但國內(nèi)仍鮮有報道。本研究回顧性分析我院100 例患者術(shù)后進食情況，研究不同進食時間對AP 患者術(shù)后療效及胃腸功能恢復(fù)的影響，為AP 患者術(shù)后進食時間提供理論依據(jù)，同時為國際指南中的新觀點是否適用于國人提供新參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇我院于2010年1月至2020年1月收治的經(jīng)手術(shù)治療的100 例AP 患者作為研究對象，年齡25～60 歲，病程2～24 h，79 例行早期手術(shù)，21 例行延期手術(shù)（延期時間3～4 周）。根據(jù)患者術(shù)后進食時間，分為三組：A 組24 h 內(nèi)進食，B 組24 ～ 48 h 內(nèi)開始進食，C 組48 ～ 72 h 開始進食。其中A 組34 例，B 組27 例，C 組39 例，三組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［5］中AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依照修訂后的Atlanta 標(biāo)準(zhǔn)，重癥急性胰腺炎患者為腹部疼痛發(fā)作時間<24 h、血淀粉酶為正常參考值上限3 倍的患者；（2）具有手術(shù)指征：胰腺及胰周壞死或合并感染；（3）臨床資料完整；（4）患者及其家屬知情同意；（5）發(fā)病24 h 內(nèi)入院；（6）未合并其他器官功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)源性或外傷性胰腺炎；（2）合并嚴(yán)重肝腎心腦血管疾病；（3）不能耐受手術(shù)；（4）孕婦或哺乳期婦女。

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in three groups ±s

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in three groups ±s

組別A 組B 組C 組F/χ2值P 值例數(shù)34 27 39性別（男/女）101/85 134/123 41/36 0.203 0.903年齡（歲）42.1±3.4 41.9±3.8 42.4±3.5 0.599 0.550 BMI（kg/m2）25.6±2.9 25.1±2.8 25.8±2.8 2.656 0.071手術(shù)時機（例）早期133 182 51 0.772 0.680延期53 75 26病情（例）輕度30 27 9 3.570 0.467中度54 87 25重度102 143 43

1.2 治療方法三組患者均給予胃腸減壓、禁食、維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并行急性胰腺炎開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)：麻醉后開腹，清除壞死的胰腺組織，沖洗滲出物，并留置引流管，手術(shù)完成。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，給予進食。A 組患者術(shù)后12 h 麻醉清醒后，開始逐漸恢復(fù)進食，可先適量溫水，逐漸恢復(fù)正常進食，食量控制：術(shù)后12 h 飲水150 mL，術(shù)后24 h 進腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或半流食，術(shù)后48 h 進腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或普食。B 組患者術(shù)后24 ～ 48 h 開始進食，C 組患者術(shù)后48 ～ 72 h 開始進食，進食從流食過渡到普食的進度，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。三組患者進食總能量無差異，禁止使用牛奶、豆?jié){等相關(guān)制品。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評價術(shù)后14 d，參照文獻［6］評估治療效果，分為痊愈、顯效、有效和無效，痊愈是指患者生化指標(biāo)血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶及癥狀、體征恢復(fù)至正常水平；顯效是指上述指標(biāo)區(qū)趨于正常；有效是指癥狀體征消失，生化指標(biāo)較治療前改善；無效是指癥狀體征無變化，甚至出現(xiàn)死亡。計算治療總有效率=（痊愈+顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo)記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。

1.3.3 切口愈合情況分為優(yōu)、良、欠佳三種，優(yōu)指規(guī)定時間內(nèi)完全預(yù)后，良指規(guī)定時間內(nèi)基本預(yù)后，欠佳指規(guī)定時間內(nèi)愈合不完整，但切口未出現(xiàn)化膿的情況。

1.3.4 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況記錄患者術(shù)后自覺腸蠕動時間，首次排氣、排便時間和腹痛消失時間。并對患者食欲進行評價，分為較好、一般、減退3 種。

1.3.5 營養(yǎng)狀況評價術(shù)后1、2、3 和7 d，取空腹肘靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用免疫比濁法測定血清白蛋白和前蛋白水平。

1.3.6 免疫功能術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d 取空腹肘靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，流式細(xì)胞術(shù)測定IgA、IgG、IgM 水平。

1.3.7 治療成本記錄患者拆線時間、住院時間和住院總費用。

1.3.8 并發(fā)癥記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和急性胰周液體積聚等。

1.4 質(zhì)量控制在整個研究的過程中，從研究的各個環(huán)節(jié)，包括研究對象選擇、數(shù)據(jù)收集和分析，都嚴(yán)格遵循質(zhì)量控制原則。（1）研究人員培訓(xùn)：在項目正式開展之前，對于所有參與項目的工作人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括AP 的背景培訓(xùn)、數(shù)據(jù)管理培訓(xùn)、統(tǒng)計學(xué)方法學(xué)的培訓(xùn)，以保證項目的質(zhì)量。（2）研究對象選擇：有納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)。（3）數(shù)據(jù)收集及分析：將檢測數(shù)據(jù)雙錄入至數(shù)據(jù)庫后，采用科學(xué)推薦的統(tǒng)計學(xué)方法進行分析總結(jié)，得出經(jīng)得起推敲的結(jié)論；抽取進入統(tǒng)計的10%的病歷進行質(zhì)控復(fù)查；交換復(fù)查?進行背靠背的二次錄入對比復(fù)查。（4）定期督導(dǎo)：在項目正式開展以后，定期到基層研究現(xiàn)場，組織項目工作人員進行項目工作反饋、監(jiān)督與指導(dǎo)，從各個環(huán)節(jié)控制研究質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK?q檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較治療總有效率A 組>B 組>C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組治療效果比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy in three groups例

2.2 手術(shù)指標(biāo)及切口恢復(fù)情況比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后切口恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 三組手術(shù)指標(biāo)和切口恢復(fù)情況比較Tab.3 Comparison of surgical indicators and incision recovery in three groups

2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較三組患者自覺腸蠕動時間、首次排氣時間、排便時間及食欲比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），自覺腸蠕動時間、首次排氣時間、排便時間組間兩兩比較顯示A 組B 組>C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較Tab.4 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery ±s

表4 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較Tab.4 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery ±s

注：與A 組比較，*P<0.05；與B 組比較，△P<0.05

組別A 組B 組C 組F/χ2值P 值例數(shù)34 27 39自覺腸蠕動時間（h）17.2±3.6 24.6±4.6*45.3±5.3*△367.200<0.001首次排氣時間（h）28.2±4.2 49.5±4.9*75.4±5.6*△824.553<0.001排便時間（d）3.1±0.7 4.8±1.1*6.3±1.2*△88.141<0.001食欲（例）較好20 16 10一般11 9 16 14.582 0.006減退3 2 13*△

2.4 營養(yǎng)狀況比較三組患者術(shù)后不同時間點營養(yǎng)狀況經(jīng)重復(fù)測量方差分析比較，結(jié)果顯示：（1）組間比較：三組術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），A 組高于B 組和C 組；（2）不同時間點比較：三組術(shù)后白蛋白和前白蛋白水平顯著升高（P< 0.05），患者營養(yǎng)狀況逐步改善；（3）交互效應(yīng)：不同進食時間與時間對術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平影響存在交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 三組患者術(shù)后不同時間點營養(yǎng)狀況比較Tab.5 Comparison of nutritional status of three groups of patients at different time points after operation±s

表5 三組患者術(shù)后不同時間點營養(yǎng)狀況比較Tab.5 Comparison of nutritional status of three groups of patients at different time points after operation±s

例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后白2 d蛋 白（g術(shù)/L）后3 d 術(shù)后7 d術(shù)后1 d 術(shù)后前2白 d 蛋白（術(shù)g/L后）3 d 術(shù)后7 d 3430.9±3.432.4±2.934.5±3.236.7±3.10.15±0.050.17±0.050.18±0.050.20±0.06 2728.7±2.831.1±3.232.4±3.134.1±3.20.13±0.040.15±0.060.16±0.050.18±0.07 3928.9±2.929.1±3.231.6±2.932.9±3.10.14±0.050.14±0.070.15±0.040.17±0.09組別A 組B 組C 組組間比較不同時間點比較組間×不同時間點F=5.247，P=0.007 F=21.799，P<0.001 F=3.923，P=0.012 F=4.045，P=0.009 F=17.405，P<0.001 F=2.393，P=0.024

2.5 免疫功能比較三組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM 經(jīng)重復(fù)測量方差分析比較，結(jié)果顯示：（1）組間比較：三組術(shù)后免疫各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），A 組高于B 組和C 組；（2）不同時間點比較：三組術(shù)后各項免疫指標(biāo)均先下降后升高（P< 0.05），患者術(shù)后免疫功能惡化后逐步改善；（3）交互效應(yīng)：不同進食時間與時間對術(shù)后免疫功能的影響存在交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 三組患者免疫功能比較Tab.6 Comparison of immune function of three groups of patients ±s

表6 三組患者免疫功能比較Tab.6 Comparison of immune function of three groups of patients ±s

指標(biāo)IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）時間點術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d A 組13.7±3.2 10.3±2.7 10.9±2.2 13.4±2.9 2.5±1.1 2.0±0.5 2.3±0.7 3.0±0.9 1.1±0.3 0.8±0.2 0.8±0.2 1.1±0.3 B 組13.4±2.9 9.1±2.5 8.8±2.4 12.4±2.6 2.4±1.2 1.9±0.5 2.1±0.6 2.5±0.7 1.1±0.4 0.7±0.3 0.7±0.3 0.9±0.3 C 組13.7±2.9 8.7±3.1 8.1±2.9 11.9±1.9 3.5±1.2 1.7±0.6 1.6±0.5 2.3±0.7 1.1±0.3 0.7±0.2 0.7±0.2 0.9±0.4組間比較F=35.340，P<0.001 F=16.023，P<0.001 F=7.023，P<0.001不同時間點比較F=45.342，P<0.001 F=18.034，P<0.001 F=8.945，P<0.001組間×不同時間點F=26.034 P<0.001 F=12.192，P<0.001 F=5.249，P<0.001

2.6 治療成本比較三組患者拆線時間、總住院時間和住院總費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間兩兩比較顯示A 組

表7 三組患者治療成本比較Tab.7 Comparison of treatment costs among the three groups of patients ±s

表7 三組患者治療成本比較Tab.7 Comparison of treatment costs among the three groups of patients ±s

注：與A 組比較，*P<0.05；與B 組比較，△P<0.05

組別A組B組C組F值P值例數(shù)34 27 39總住院天數(shù)（d）6.3±3.1 10.3±2.7*14.3±3.6*△56.502<0.001拆線時間（d）8.3±1.1 10.7±1.5*12.6±1.6*△83.283<0.001住院總費用（萬元）2.8±1.2 3.4±1.6*3.7±1.7*△3.248 0.043

2.7 并發(fā)癥比較三組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.01），組間兩兩比較顯示，A 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表8。

表8 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.8 Comparison of three groups of complications rate 例

3 討論

保守治療是AP 主要治療方案，但需患者耐受疼痛，治療效果不佳，尤其是對于有較多滲出液的患者，不及時地引流毒性滲出液，大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)的瀑布效應(yīng)會增加AP 的病死率［7-9］?；诖耍饪剖中g(shù)成為臨床治療AP 的重要方案，但由于手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)各類并發(fā)癥，尤其是伴隨營養(yǎng)不良的患者術(shù)后可能會產(chǎn)生脹氣、感染和腹瀉等并發(fā)癥。因此，促進AP 手術(shù)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)對于減輕并發(fā)癥、縮短恢復(fù)時間具有重要意義。臨床研究［10］顯示，術(shù)后早期進食有助于促進腸道功能恢復(fù)，但AP 手術(shù)中的應(yīng)用報道較少，且缺乏大樣本的臨床研究。本研究回顧性分析100 例經(jīng)外科手術(shù)治療的AP 患者臨床資料，研究不同進食時間對AP 患者術(shù)后胃腸功能及療效的影響，為AP 手術(shù)治療患者術(shù)后進食方案提供參考。

傳統(tǒng)手術(shù)理念［11-13］認(rèn)為，術(shù)前腸道準(zhǔn)備如禁食禁飲、灌腸導(dǎo)瀉等是腹部手術(shù)必備操作，而術(shù)后腹脹、麻痹及排氣排便困難則是術(shù)后正常反應(yīng)。研究［14-16］顯示，這些術(shù)后反應(yīng)的核心為胃腸功能未恢復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢。近年來，外科手術(shù)營養(yǎng)研究方面已獲得巨大進展，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等，及時有效的腸道營養(yǎng)支持能夠促進腸道蠕動，減少細(xì)菌移位，促進正氮平衡，保護腸黏膜功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同進食時間患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后切口恢復(fù)情況以及療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明三組手術(shù)情況基本一致，不影響療效及術(shù)后恢復(fù)，但術(shù)后進食時間仍不影響治療效果。

在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，術(shù)后早期進食對胃腸功能的恢復(fù)表現(xiàn)為促進作用。孫啟媛等［17］研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)患者術(shù)后12 h 內(nèi)進食能夠降低感染、吻合口漏發(fā)生率，從而縮短住院時間、促進術(shù)后恢復(fù)。喬涌起等［18］研究發(fā)現(xiàn)胃癌手術(shù)患者術(shù)后早期進食能夠減少白蛋白使用量、縮短住院時間，減少醫(yī)療費。本研究中，A 組自覺腸蠕動時間、首次排氣時間、排便時間較B 組和C 組縮短，食欲、營養(yǎng)狀況優(yōu)于B 組和C 組，不良并發(fā)癥減少，拆線時間、總住院時間和住院總費用較B 組和C 組顯著縮短，表明AP 手術(shù)患者術(shù)后24 h 內(nèi)進食能夠促進患者胃腸功能恢復(fù)，提高患者食欲和營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間，對于減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有積極意義。分析認(rèn)為，在能夠耐受的情況下，術(shù)后早期進食能夠促進腸道蠕動功能、腸黏膜損傷和屏障功能的恢復(fù)，進而促進胃腸功能恢復(fù)，提高胃腸道營養(yǎng)利用率，從而減少白蛋白使用量，患者恢復(fù)進程加快。

大部分AP 患者免疫功能低下，合并免疫功能紊亂，而手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，刺激機體分泌炎癥因子導(dǎo)致患者免疫功能下降［18］。而研究［19］認(rèn)為，術(shù)后免疫功能的恢復(fù)有助于降低術(shù)后感染和促進術(shù)后快速恢復(fù)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)后免疫功能均先降低后升高，而A 組各項指標(biāo)均高于B、C 組，表明術(shù)后24 h 進食能夠促進術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，進而縮短恢復(fù)進程和住院時間，進而減少并發(fā)癥發(fā)生率。筆者認(rèn)為，這可能主要獲益于術(shù)后早期進食改善營養(yǎng)狀況有關(guān)。ZHANG 等［20］研究證實結(jié)直腸癌患者術(shù)后12 h 內(nèi)進食能夠促進腸道功能恢復(fù)，進而促進免疫功能恢復(fù)。張宏偉等［21］發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提高AP臨床療效，改善營養(yǎng)狀況，促進免疫功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期進食能夠補充機體所需要的營養(yǎng)，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的高代謝反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，抑制細(xì)菌易位，從而改善內(nèi)臟和免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［22-24］。

綜上所述，術(shù)后不同進食時間顯著影響AP 患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后24 h 內(nèi)進食安全、有效，能夠促進胃腸功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減輕治療成本，對于促進病房周轉(zhuǎn)、減少醫(yī)患矛盾、減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)具有重要價值。但是，本研究還存在以下局限性，尚未開展前瞻性大型臨床研究，且未對不同病情、不同營養(yǎng)方式對急性胰腺炎患者術(shù)后療效和胃腸功能的影響開展研究，未來將在以上問題的基礎(chǔ)上擴展研究，以期獲得更佳的臨床參考。