升降散灌腸輔助治療痰熱蘊(yùn)肺型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效及機(jī)制

王 蠡, 趙 雷, 顧雯艷, 錢風(fēng)華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科, 上海, 200437)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是一種患者入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后常見的并發(fā)癥，多在機(jī)械通氣48 h后發(fā)生，也是最為常見的醫(yī)院獲得性肺炎[1], 研究[2-3]顯示，ICU中VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)9%～27%, 病死率達(dá)20%～70%; 患者一旦罹患VAP, 極易導(dǎo)致脫機(jī)困難，治療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。痰熱蘊(yùn)肺是VAP最常見的中醫(yī)證型，病機(jī)為“熱毒熾盛、痰瘀阻肺”。升降散一方，有宣熱降逆，清化痰瘀的功效，本研究應(yīng)用升降散灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案治療痰熱蘊(yùn)肺型VAP患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院ICU病房收治的62例VAP患者(證屬痰熱蘊(yùn)肺型)，應(yīng)用SPSS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)的方法將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，其中男18例，女12例; 平均年齡(80.97±1.75)歲; 其中伴有高血壓病22例, 2型糖尿病12例，冠心病14例，慢性支氣管炎16例。對(duì)照組32例，男21例，女11例; 平均年齡(76.66±2.34)歲; 伴有高血壓病24例，糖尿病16例，冠心病18例，慢性支氣管炎18例。該研究經(jīng)過岳陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批，入組前患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬痰熱蘊(yùn)肺型; 年齡18～85歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者; 合并有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或近期使用免疫抑制藥物者; 處于妊娠期或哺乳期患者; 有精神類疾患者。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后胸部影像學(xué)(胸片或胸部CT)見新的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)病變，并至少滿足以下2項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn): ① 體溫>38 ℃ 或<36 ℃者; ② 白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L; ③ 氣道分泌物為膿性。除外肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核以及急性呼吸窘迫綜合征等疾病[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 辨證屬痰熱蘊(yùn)肺證，癥見咳嗽喘息，痰多稠黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等[5]。

1.2 方法

對(duì)照組予西醫(yī)方案規(guī)范治療，包括早期應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，根據(jù)痰液或體液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素，以及化痰平喘、保護(hù)臟器功能、維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防血栓、營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。治療組在對(duì)照組規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用升降散(僵蠶6 g, 蟬蛻3 g, 姜黃3 g, 制大黃12 g)灌腸，本院代煎，濃煎200 mL, 每次取100 mL, 用滅菌注射用水稀釋至200 mL, 溫度控制在39～41 ℃, 混勻后灌腸, 2次/d, 連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者臨床指標(biāo)，包括治療前后患者WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[6]、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-2R(IL-2R)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)。記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

治療效果分為顯效、有效和無效[7]。顯效: 患者的臨床癥狀、體征完全或大部分消失，影像學(xué)(胸片或肺部CT)檢查結(jié)果顯示肺部浸潤(rùn)病變基本消失，痰液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果陰性，WBC計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常; 有效: 患者的臨床癥狀、體征僅有部分消失，影像學(xué)(胸片或肺部CT)檢查結(jié)果顯示肺部浸潤(rùn)病變部分消失，痰液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果為陽性或者陰性, WBC計(jì)數(shù)明顯下降; 無效: 患者的臨床癥狀、體征無改善甚至加重，影像學(xué)(胸片或肺部CT)檢查結(jié)果顯示肺部浸潤(rùn)病變無明顯變化，痰液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果為陽性, WBC計(jì)數(shù)無下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者性別、年齡、合并疾病以及APACHE Ⅱ評(píng)分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 治療前后2組患者臨床指標(biāo)比較

治療前, 2組患者WBC、CRP、PCT、pa(O2)/FiO2、APACHE Ⅱ及CPIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者WBC、CRP、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS評(píng)分均低于治療前,pa(O2)/FiO2高于治療前，且治療組WBC、CRP、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組,pa(O2)/FiO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

表3 2組患者治療指標(biāo)比較 d

2.3 治療后2組患者療效比較

治療后，治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.33,P<0.05)。

表4 2組患者治療前后臨床療效比較[n(%)]

2.4 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較

治療前, 2組患者TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8及IL-10比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6及IL-8低于治療前, IL-10高于治療前，且治療組TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6及IL-8低于對(duì)照組, IL-10高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較 pg/mL

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組灌腸患者治療前糞隱血陽性5例，弱陽性1例，陰性24例，灌腸7 d后，無新增糞隱血陽性患者，糞隱血陽性3例，糞隱血弱陽性1例，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣過程中常見并發(fā)癥，早期應(yīng)用抗生素可以顯著降低患者病死率[8]。由于ICU患者常伴有自身免疫力較差、腸道菌群失調(diào)移位、抗生素廣譜覆蓋以及糖皮質(zhì)激素頻繁應(yīng)用等原因，導(dǎo)致VAP致病菌耐藥的發(fā)生[9]。近年來，多重耐藥菌株感染在醫(yī)院感染中越發(fā)多見, VAP尤為常見，新型抗生素研發(fā)緩慢，多種大劑量抗生素的聯(lián)合使用，療效多不滿意，甚至給患者帶來其他臟器毒副作用，乃至威脅生命。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展，其治療重癥肺炎越發(fā)受到重視。

VAP屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“咳喘”“肺脹”“肺癰”等范疇，患者常有久病體虛的基礎(chǔ)。VAP主要發(fā)病機(jī)制為隨著人工氣道建立，肺功能受損，肺氣不足，邪毒乘虛入里，灼液為痰，痰熱蘊(yùn)肺，肺失清肅，氣機(jī)失暢。升降散源自龔?fù)①t《萬病回春》，方含蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃，組方寒溫并用、升清降濁，具有宣發(fā)郁熱、調(diào)暢氣機(jī)、化瘀解毒的功效，使邪去正安、氣機(jī)通暢。藥理試驗(yàn)[10-12]表明，升降散中單藥組分對(duì)大腸桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌及白色念珠菌等病原體有一定的殺滅作用，并能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)體液免疫及細(xì)胞免疫，下調(diào)血清中TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子及內(nèi)毒素水平，保護(hù)小鼠腸道黏膜。臨床研究[13-14]表明，升降散能顯著改善膿毒癥患者臨床中醫(yī)證候，降低患者血中TNF-α、IL-2R、IL-4、IL-6水平，抑制患者炎癥反應(yīng)。本研究中，升降散灌腸法聯(lián)合西醫(yī)治療可顯著改善VAP患者WBC、PCT、CRP等炎癥指標(biāo)，降低TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6及IL-8促炎因子水平，升高IL-10水平，表明升降散灌腸能下調(diào)VAP患者炎癥因子的釋放水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

中藥口服或鼻飼常因ICU患者長(zhǎng)期臥床、胃腸功能減弱以及機(jī)械通氣引發(fā)胃食管反流現(xiàn)象，腸道菌群常常發(fā)生移位，菌群種類紊亂失調(diào)，其實(shí)際療效存在諸多限制。中醫(yī)灌腸法簡(jiǎn)單易操作，不良反應(yīng)少，適用性廣，能較好地通過腸道黏膜吸收，臨床上被廣泛應(yīng)用于腦血管病變、肝性腦病、病毒性腦炎、慢性腎功能不全、重癥胰腺炎等急危重癥的治療。研究[15]表明，重癥肺炎患者常伴有胃腸道菌群紊亂，胃腸道菌群能釋放炎癥因子參與“肺—腸循環(huán)”，在重癥感染發(fā)生的初期階段，對(duì)腸道進(jìn)行早期干預(yù)，可以在一定程度上改善患者預(yù)后。本研究中，使用升降散灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療顯著降低VAP患者APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS評(píng)分，縮短ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，取得了良好的臨床療效，其機(jī)制可能與升降散減輕了患者機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)，但升降散灌腸是通過何種途徑減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)則尚未明確。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]表明，升降散能上調(diào)益生菌數(shù)量，減少致病菌數(shù)量從而調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制糖尿病小鼠炎癥反應(yīng)的發(fā)生。直腸具有吸收和分泌的雙重功能。一方面，直腸周圍環(huán)繞著豐富的動(dòng)靜脈和淋巴叢，藥物可以通過腸道黏膜吸收進(jìn)入直腸靜脈，從而進(jìn)入體循環(huán)發(fā)揮作用。另一方面，TH3細(xì)胞廣泛存在于腸道淋巴組織，能分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF -β), 從而可抑制TH1和TH2的功能, TH1下調(diào)可減少IL-2分泌, TH2下調(diào)可減少IL-6、IL-8的分泌[17]。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]顯示升降散可通過下調(diào)T輔助細(xì)胞Th1及Th2, 降低TNF-α、IL-2R、IFN-γ水平，阻斷膿毒癥小鼠炎癥反應(yīng)的發(fā)展。

綜上所述，升降散灌腸法聯(lián)合西醫(yī)治療能顯著改善VAP患者臨床結(jié)局，其機(jī)制可能與抑制VAP患者促炎因子的釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究?jī)H初步檢測(cè)肺炎患者血中常見的炎癥因子，尚未明確升降散灌腸通過何種途徑減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，還需進(jìn)一步深入研究。