血液惡性腫瘤患者血流感染星狀絲孢酵母1例

高媛媛，陸燕飛，夏文穎，倪芳

(1. 響水縣人民醫(yī)院檢驗科，江蘇響水 224600；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京210029)

星狀絲孢酵母(Trichosporonasteroides)屬于擔子菌門、半知菌亞門、芽生菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科、絲孢酵母屬(毛孢子菌屬)，是一類在自然界中廣泛存在的條件致病性真菌，可定植于人體皮膚、黏膜、指甲等部位，主要引起皮膚淺表感染。近年來，隨著惡性腫瘤、廣譜抗生素及化療藥物使用、侵入性診療操作等因素，由該菌屬引起的侵襲性感染顯著增加[1-2]。在血液惡性腫瘤患者中，該菌已成為此類患者除侵襲性念珠菌感染外的第二大酵母菌，即使患者進行抗真菌治療，死亡率仍高達42%～90%[1]。阿薩希絲孢酵母是主要的病原菌，星狀絲孢酵母少見[3]。2002年，土耳其學(xué)者報道了第1例由星狀絲孢酵母引起的全身播散性感染[4]。中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHIF-NET)2009—2016年數(shù)據(jù)顯示，星狀絲孢酵母僅占侵襲性絲孢酵母屬感染的3.8%(5/133)[3]。2020年12月，我們從1例急性淋巴細胞性白血病患者血液中分離出星狀絲孢酵母，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

患者男，52歲，確診急性B淋巴細胞性白血病1年余，于2019年5月24日行親緣全相合外周血干細胞移植，既往有糖尿病及腦梗死病史。2020年11月11日因病情復(fù)發(fā)合并咳嗽咳痰入住南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，行常規(guī)化療，后因咳嗽咳痰加重使用比阿培南、替考拉寧抗感染。11月21日患者發(fā)熱，體溫38.5 ℃，胸部CT示：左肺上葉纖維灶伴輕度支氣管擴張及局部胸膜增厚，兩肺下葉支氣管輕度擴張伴感染，升級抗感染方案為替加環(huán)素、卡泊芬凈、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和頭孢他啶/阿維巴坦抗感染。12月4日患者因高熱、呼吸困難，行氣管插管后轉(zhuǎn)入老年ICU治療。實驗室檢查：WBC 0.07×109/L，PCT 23.02 ng/mL，CRP 198 mg/L，1，3-β-D-葡聚糖(G試驗)<10 pg/mL，血清隱球菌莢膜抗原(+)。12月7日血培養(yǎng)報陽，快速鑒定提示星狀絲孢酵母，停用卡泊芬凈，加用兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療。12月8日晚患者血壓突降，難以維持，家屬要求辦理自動出院。

2 微生物學(xué)檢查及結(jié)果

2.1細菌培養(yǎng)及形態(tài) 無菌采集輸液港、外周血、中心靜脈血、右下肢的4套血培養(yǎng)標本，置于BD全自動細菌培養(yǎng)系統(tǒng)(BACTEC FX)培養(yǎng)。培養(yǎng)32 h后PORT需氧瓶和中心靜脈需氧瓶提示陽性報警，直接涂片革蘭染色鏡檢見酵母菌樣孢子(圖1A)。陽性血培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、沙氏平板和科瑪嘉顯色平板，35 ℃培養(yǎng)24 h后，血平板及沙氏平板見灰白色、干燥、細小的菌落(圖1B)；顯色平板見淡藍色小菌落。菌落革蘭染色鏡檢見大量關(guān)節(jié)孢子及菌絲，菌絲分枝分隔粗細不等、孢子多呈矩形、長卵圓形(圖1C)。72 h后血瓊脂平板可見較大、白色、干燥、頂端有皺褶的菌落(圖1D)；沙保羅平板見限制性生長、干燥、奶酪樣、腦回狀、邊緣呈放射溝狀的菌落(圖1E)；顯色平板見藍色、干燥、表面粗糙有皺褶的菌落(圖1F)。

2.2菌種鑒定

2.2.1質(zhì)譜鑒定 參考文獻報道方法對陽性血培養(yǎng)液進行處理后使用Vitek MS質(zhì)譜儀(法國生物梅里埃公司)直接鑒定[5]，結(jié)果為星狀絲孢酵母(置信度79.5%)。菌落使用Vitek MS鑒定，結(jié)果為星狀絲孢酵母(置信度99.9%)。

2.2.2常規(guī)鑒定 菌落使用API20 C AUX酵母菌鑒定系統(tǒng)和Vitek 2 Compact及配套真菌鑒定卡YST鑒定，均為阿薩希絲孢酵母(生物編碼：2540734，置信度99.2%；生物編碼：6366776477377571，置信度93%)。

2.2.3分子生物學(xué)鑒定 分別使用真菌內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū) (internal transcribed spacer，ITS)及基因間隔區(qū)1(intergenic spacer region，IGS1)基因測序法進行鑒定。ITS引物序列：ITS1，5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′；ITS4，5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′。IGS1引物序列：26SF，5′-ATCCTTTGCAGACGACTTGA-3；5SR，5′-AGCTTGACTTCGCAGATCGG-3′。引物由南京擎科生物有限公司合成。PCR擴增體系包括Tsingke PCR Mix 27 μL，上、下游引物(10 μmol/L)各1 μL，DNA 模板1 μL。擴增條件：98 ℃ 5 min；98 ℃ 10 s、55 ℃ 10 s、72 ℃ 10 s， 35次循環(huán)；72 ℃ 7 min。擴增產(chǎn)物大小為500～700 bp。采用ABI 3730測序儀進行雙向基因測序(由南京擎科生物有限公司完成)。測序結(jié)果上傳GenBank，經(jīng)BLAST比對，與絲孢酵母菌屬菌株(GenBank登錄號KX034347.1)同源性100%。測序結(jié)果上傳GenBank，經(jīng)BLAST比對，與星狀絲孢酵母菌株CMCCC CL008(GenBank登錄號FJ754247.1)同源性100%且比對得分最高(1120)。

2.3藥敏試驗 用Yeast One YO10型真菌藥敏96孔板進行藥敏試驗，其最低抑菌濃度(MIC)分別為：5-氟胞嘧啶16 μg/mL、兩性霉素B 0.5 μg/mL、氟康唑128 μg/mL、伊曲康唑4 μg/mL、伏立康唑8 μg/mL、泊沙康唑1 μg/mL、米卡芬凈>8 μg/mL、卡泊芬凈>8 μg/mL、阿尼芬凈>8 μg/mL。

注：A，血培養(yǎng)瓶直接涂片鏡檢(×1 000)；B，24 h血平板菌落形態(tài)；C，菌落涂片革蘭染色(×1 000)；D，72 h血平板菌落形態(tài)；E，72 h沙氏平板菌落形態(tài)；F，72 h科瑪嘉念珠菌顯色平板菌落形態(tài)。

3 討論

本例患者存在惡性腫瘤、造血干細胞移植、中性粒細胞缺乏、廣譜抗生素及細胞毒性化療、靜脈導(dǎo)管使用等多個侵襲性絲孢酵母感染的危險因素，是其感染的高危人群[1]?；颊哐囵B(yǎng)分離出星狀絲孢酵母，根據(jù)歐洲癌癥治療研究組/真菌研究組教育和研究共同體(EORTC/MSGERC)有關(guān)侵襲性真菌病的定義，可明確診斷為侵襲性絲孢酵母菌感染[6]。血流感染的絲孢酵母菌多為導(dǎo)管相關(guān)性[1]。本例患者血流感染的原因可能是輸液港周圍皮膚表面的定植菌粘附于輸液港內(nèi)，在多種高危因素下入侵機體，引起感染。臨床醫(yī)生在懷疑此類感染時，應(yīng)同時采集導(dǎo)管相關(guān)標本，明確感染來源。

Vitek 2 Compact、API20 C AUX鑒定譜中均無星狀絲孢酵母，本菌易錯誤鑒定為阿薩希絲孢酵母，臨床應(yīng)注意鑒別。基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜能快速進行絲孢酵母菌種水平鑒定，準確率極高(>97.5%)[3]。陽性血培養(yǎng)標本質(zhì)譜快速鑒定可縮短血流感染絲孢酵母菌的鑒定時間。由于絲孢酵母屬ITS和D1/D2區(qū)的基因序列高度相似，屬內(nèi)近源菌種無法被區(qū)分(如阿薩希絲孢酵母和星狀絲孢酵母)，而IGS1區(qū)具有更高的序列差異，可區(qū)分全部絲孢酵母菌種[1]。本例菌株亦使用該基因?qū)崿F(xiàn)種水平的鑒定。本例G試驗結(jié)果為陰性，文獻報道，僅有少數(shù)血流感染絲孢酵母菌的患者G試驗陽性[1,7]，該指標能否用于侵襲性絲孢酵母感染的早期診斷有待研究。絲孢酵母菌細胞壁因含有葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖，可使隱球菌莢膜抗原檢測呈陽性，在明確排除隱球菌感染時可輔助診斷絲孢酵母菌感染[7]。

星狀絲孢酵母菌株的體外藥敏試驗報道不多，少量藥敏結(jié)果顯示，棘白菌素類的MIC較高(>8 μg/mL)，兩性霉素B的MIC值分布在0.25～16 μg/mL，氟康唑的MIC分布具有較高的異質(zhì)性(0.25～128 μg/mL)，伏立康唑和伊曲康唑有較低的MIC值(<1 μg/mL)[3,8]。本菌株對唑類藥物的MIC值高于其他報道，有關(guān)該菌的藥敏分布需擴大樣本量進一步研究。棘白菌素類藥物治療絲孢酵母菌感染通常無效，血液惡性腫瘤患者使用其作為經(jīng)驗性治療時甚至可誘發(fā)絲孢酵母菌的感染[3]。編碼細胞壁葡聚糖合成酶的FKS基因突變是念珠菌對棘白菌素耐藥的主要機制，絲孢酵母菌是否存在相同突變有待研究[9]。兩性霉素B可用于治療絲孢酵母引起的感染，但常有治療失敗的案例報道，一般不作為單藥使用[2]。新型的三唑類藥物尤其是伏立康唑可作為絲孢酵母血流感染的一線藥物，早期使用可明顯提高生存率[1]。然而，已有唑類尤其是氟康唑耐藥的絲孢酵母菌報道，其主要的耐藥機制包括ERG11基因突變、鈣調(diào)磷酸酶信號通路的調(diào)節(jié)以及生物膜形成等[1,10]。因此，臨床用藥應(yīng)結(jié)合體外藥敏試驗結(jié)果。此外，患者中性粒細胞水平的恢復(fù)、及時清除感染源(相關(guān)導(dǎo)管)可影響患者的預(yù)后。