流動(dòng)人口醫(yī)保覆蓋及對就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的影響

淦宇杰，張龍龍

(1 北京大學(xué) 政府管理學(xué)院/公共治理研究所/社區(qū)治理現(xiàn)代化研究中心，北京 100871；2 中華全國總工會(huì) 辦公廳 統(tǒng)計(jì)處，北京 100865)

1 引言

人口的大規(guī)模流遷是改革開放以來最為引人注目的人口現(xiàn)象之一，我國流動(dòng)人口的規(guī)模高達(dá)2.36億人(國家統(tǒng)計(jì)局，2020)，流動(dòng)人口占全國人口總數(shù)的比重接近兩成，龐大的人口基數(shù)決定了流動(dòng)人口是人口研究的重要對象。同時(shí)，流動(dòng)人口目前仍然面臨著流出地和流入地的雙重制度阻礙與區(qū)隔，制度改革的相對滯后影響了流動(dòng)人口的生存發(fā)展與權(quán)益維護(hù)，流動(dòng)人口的各方面訴求尚未得到完全、有效滿足，其中流動(dòng)人口的健康權(quán)益更需要得到重點(diǎn)關(guān)注。獲得充分的、有質(zhì)量的、價(jià)格可接受的基本醫(yī)療服務(wù)是基本人權(quán)之一，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的重要載體，極大程度上影響了醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)，因此改善流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)、維護(hù)流動(dòng)人口的健康權(quán)益就必須深入探究流動(dòng)人口的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為。

健康是人人追求的生活狀態(tài)，而健康權(quán)利作為基本人權(quán)之一，受到了國際的廣泛承認(rèn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，健康是“完全的生理的、心理的和社會(huì)交往的完美狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或身體虛弱(a state of complete physical,mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)”。根據(jù)1966年制定的《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約》第十二條，健康權(quán)被定義為“每個(gè)人享有可達(dá)到的最佳的生理與心理健康的權(quán)利”(United Nations，1966)，2000年聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化委員會(huì)在對此條款的釋義當(dāng)中提出“不應(yīng)將健康權(quán)理解為保持健康的權(quán)利”，而應(yīng)該是“享有各種對于實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的最佳健康標(biāo)準(zhǔn)所必需的設(shè)施、物品、服務(wù)與條件的權(quán)利”，并提出了下列四個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)：充足性(Availability)、可及性(Accessibility)、可接受性(Acceptability)和高質(zhì)量(Quality)(United Nations，2000)。

公共健康應(yīng)該成為政府優(yōu)先發(fā)展的重點(diǎn)領(lǐng)域，近年來醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡問題逐漸凸顯，女性、低收入階層、農(nóng)民、流動(dòng)人口和中西部地區(qū)仍然面臨衛(wèi)生資源匱乏與醫(yī)療條件落后的困境，保障弱勢群體的健康權(quán)、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化應(yīng)成為未來我國醫(yī)療改革努力的方向。流動(dòng)人口由于其特殊的身份，承擔(dān)著巨大的健康風(fēng)險(xiǎn)，而這種情況是中國基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡在流動(dòng)人口這一弱勢群體上的直接體現(xiàn)，降低流動(dòng)人口的健康風(fēng)險(xiǎn)、消除制度性障礙是國家衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的應(yīng)有之義。

流動(dòng)人口承擔(dān)著職業(yè)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、制度壁壘等多重社會(huì)因素帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)，由于長期以來我國的城鄉(xiāng)二元制度分割，城市和農(nóng)村各自形成了一套相對獨(dú)立的制度體系，而因體制改革的滯后性，城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)與農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移與銜接制度并未完全實(shí)現(xiàn)，仍有相當(dāng)部分的流動(dòng)人口尤其是農(nóng)民工處于制度覆蓋的“真空”狀態(tài)，他們既無法在流出地享有相應(yīng)的待遇，又無法在流入地享有當(dāng)?shù)氐馁Y源。已有研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口和戶籍人口的就醫(yī)渠道分布呈現(xiàn)出顯著差異，戶籍人口(城市居民)患病后選擇大醫(yī)院就醫(yī)的比例過高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過度使用現(xiàn)象比較嚴(yán)重(鄒宇華等，2004；李寧秀等，2001；于川等，2006；高其法等，2007)，但是對于流動(dòng)人口而言，流動(dòng)人口選擇的就醫(yī)機(jī)構(gòu)層次依然較低，選擇非正規(guī)渠道的個(gè)體診所、自行購藥甚至不治療的比例較高。

2 文獻(xiàn)回顧

已有文獻(xiàn)中對就醫(yī)行為的研究主要關(guān)注農(nóng)村居民(李湘君等，2012；姚兆余等，2014；任向英等，2015)、城鎮(zhèn)居民(錢東福等，2011；唐紹禹，2014)、流動(dòng)人口(李卓婷等，2013；陳愛如等，2014)、老年人(劉萍等，2010；胡思洋，2016)、大學(xué)生(李芬，2010)、特殊病人群體(井珊珊等，2010)等群體的就醫(yī)行為。從比例上來看，對城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民就醫(yī)行為的研究相對較多，對流動(dòng)人口的研究相對較少，也多集中于流動(dòng)人口中的農(nóng)民工群體(張帆，2013)。

目前對流動(dòng)人口就醫(yī)行為的研究集中在就診概率和機(jī)構(gòu)選擇兩個(gè)方面。從就診概率來看，流動(dòng)人口選擇拖延或是放棄治療的比例較高。有多項(xiàng)地方性的實(shí)證研究支持上述結(jié)論(曾智等，2012；范遠(yuǎn)洋，2010；陳愛如等，2014)。從細(xì)分群體來看，流動(dòng)人口中的流動(dòng)女性和流動(dòng)兒童則面臨更加不利的就醫(yī)狀況(陶軼辰，2010；王美香等，2011；張宗精等，2012)，患病率較高、健康管理需求較大的老年流動(dòng)人口群體也是如此(楚蓓等，2015；游毅，2015；劉璐嬋，2019)，流動(dòng)人口婦幼、老年保健服務(wù)利用水平有待提升。

從機(jī)構(gòu)選擇來看，流動(dòng)人口的就醫(yī)選擇以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。張洪濤(2006)在研究武漢市外來流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口的就醫(yī)選擇多為私人診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，二者占比高達(dá)40.41%和19.17%。郭舫茹等(2008)在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口在患病后偏向于首先在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私人診所就醫(yī)，只有在疾病嚴(yán)重時(shí)才會(huì)選擇更高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。徐華英(2011)發(fā)現(xiàn)上海市閔行區(qū)外來流動(dòng)人口患病后會(huì)首選個(gè)體診所就診,衛(wèi)生服務(wù)利用水平較低。張麗(2015)發(fā)現(xiàn)南京市農(nóng)民工群體在患病后首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只有不到一半的農(nóng)民工會(huì)前往縣級或以上醫(yī)院就診?，F(xiàn)有研究對就診概率的關(guān)注相對較多，對機(jī)構(gòu)選擇行為的關(guān)注相對較少。

目前對流動(dòng)人口就醫(yī)行為影響因素的研究相對較豐富，不同學(xué)者從不同角度出發(fā)通過實(shí)證研究得出了不同的因素組合。個(gè)體人口學(xué)特征(冒凱波，2013)、收入水平(馮斌等，2011；杜本峰等，2012)、醫(yī)療保險(xiǎn)(李卓婷等，2013；姜海珊，2016)、疾病狀況(曾智等，2012)、醫(yī)療服務(wù)狀況(姚兆余等，2014)對流動(dòng)人口就醫(yī)行為都有一定影響，其中醫(yī)療保險(xiǎn)和收入水平是受到最多關(guān)注的兩個(gè)因素。

已有研究關(guān)注了醫(yī)療保險(xiǎn)對于流動(dòng)人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響，主流觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)顯著影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為。賈洪波(2012)從參保比例、報(bào)銷比例、報(bào)銷周期、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面出發(fā)，探討醫(yī)療保險(xiǎn)對流動(dòng)人口就醫(yī)行為的影響。曾智等(2012)研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低于戶籍人口，流動(dòng)人口對就醫(yī)費(fèi)用的評價(jià)相對更高，在患病時(shí)更可能選擇不去就醫(yī)。周欽等(2016)將這一差異解釋為和戶籍制度掛鉤的醫(yī)保管理制度的“屬地性”與流動(dòng)人口“流動(dòng)性”之間矛盾的必然后果。張帆(2013)以Grossman的健康需求理論為基礎(chǔ)研究北京市農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障對其就醫(yī)行為的影響，發(fā)現(xiàn)擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的農(nóng)民工選擇大型醫(yī)院的比例最高，拖延治療的比例最低，但是該項(xiàng)研究并沒有把是否具有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入自變量，而且缺乏對城鎮(zhèn)戶籍流動(dòng)人口的相關(guān)分析。李卓婷等(2013)在研究流動(dòng)人口咳嗽、咳痰兩周以上主動(dòng)就醫(yī)行為時(shí)發(fā)現(xiàn)，具有醫(yī)療保險(xiǎn)對其就醫(yī)行為有積極正向作用，醫(yī)療保險(xiǎn)是影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為的最顯著因素。姜海珊(2016)研究發(fā)現(xiàn)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工患病后的就診率明顯高于未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工,但該研究并未分析和控制其他因素的影響。蔡敏等(2019)研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了流動(dòng)人口本地住院率，但該研究沒有控制其他變量的干擾。但同時(shí)也有少部分學(xué)者得出了不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口參保率較高的新農(nóng)合對流動(dòng)人口就醫(yī)行為并沒有起到積極作用(張帆，2013；錢澤慧等，2016)。

已有研究也關(guān)注了收入水平對于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的影響，主流觀點(diǎn)認(rèn)為收入水平顯著影響流動(dòng)人口就醫(yī)行為。劉剛等(2006)研究發(fā)現(xiàn)家庭月收入對廣州市流動(dòng)女性的生殖道感染求醫(yī)行為有顯著影響，流動(dòng)女性家庭月總收入與廣州市本地家庭相比有較大差距，健康投入和健康知識(shí)掌握程度也相對較低。收入同時(shí)影響流動(dòng)人口對非法行醫(yī)行為的認(rèn)知和評價(jià)，隨著收入水平的提升，流動(dòng)人口對非法行醫(yī)相關(guān)知識(shí)的得分增加，進(jìn)而影響就醫(yī)行為(馮斌等，2011)。杜本峰(2012)等使用多分類無序Logistic回歸對青年流動(dòng)人口的常見病就醫(yī)行為進(jìn)行了分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)青年流動(dòng)人口在患有常見病時(shí)選擇自己買藥或不理會(huì)的比例最高，在業(yè)狀況對就醫(yī)流向具有顯著的影響，其次為月收入和受教育程度(杜本峰等，2012)，但同時(shí)也有研究認(rèn)為收入對于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的影響并不顯著(姜海珊，2016)。

綜上所述，目前關(guān)于就醫(yī)行為的研究多集中于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，對流動(dòng)人口就醫(yī)行為的關(guān)注相對較少。關(guān)于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的研究多集中于就診概率，對就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的關(guān)注相對較少。關(guān)于流動(dòng)人口就醫(yī)行為影響因素的研究相對豐富，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)和收入水平的作用，但忽視了對其他因素的分析和控制，全國性的實(shí)證研究也相對較少。與以往研究不同的是，本研究利用全國性大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)資料對流動(dòng)人口的就醫(yī)行為進(jìn)行整體的描述性分析，同時(shí)分析其影響因素及內(nèi)在影響機(jī)制與過程。此外，本研究引入比較視角來分析流動(dòng)人口收入因素和醫(yī)保因素對于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的影響作用，探討比較經(jīng)濟(jì)性因素與制度性因素對于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的作用方向及作用程度。

3 數(shù)據(jù)來源、變量介紹

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，該調(diào)查是原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2017年5月在全國31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)選取樣本點(diǎn)開展的監(jiān)測調(diào)查，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣，個(gè)人調(diào)查對象是在流入地居住一個(gè)月以上、非本市(區(qū)、縣)戶口且調(diào)查時(shí)點(diǎn)年齡在15周歲以上的流動(dòng)人口(市轄區(qū)內(nèi)人戶分離除外)。實(shí)際調(diào)查樣本169989人，對全國和各省均具有較好的代表性，個(gè)人數(shù)據(jù)根據(jù)各省實(shí)際調(diào)查人數(shù)及各省流動(dòng)人口抽樣比進(jìn)行了加權(quán)。

2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)調(diào)查了流動(dòng)人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況，主要包括流動(dòng)人口在戶籍地和流入地的醫(yī)療社會(huì)保障情況、最近一年患病(負(fù)傷)情況、就診機(jī)構(gòu)、建立居民健康檔案、接受健康知識(shí)宣傳教育、出現(xiàn)傳染病癥狀等情況，為本研究提供了較好的數(shù)據(jù)支持。

3.2 因變量介紹

本研究將就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為定義為被訪者主觀上認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院看醫(yī)生的患病(負(fù)傷)或身體不適的情況發(fā)生時(shí)，被訪者所采取的應(yīng)對措施。其中既包括為緩解或治療而尋求醫(yī)療幫助的積極應(yīng)對行為，也包括不采取任何治療措施的消極應(yīng)對行為。2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查中有詢問被訪者“最近一次患病(負(fù)傷)或身體不適時(shí)，您首先去哪里看的病/傷”，技術(shù)文件將此定義為2016年6月至2017年5月期間被訪者主觀上認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院看醫(yī)生的患病(負(fù)傷)或身體不適的情況。選項(xiàng)包括：“是，最近一次發(fā)生在兩周內(nèi)”、“是，最近一次發(fā)生在兩周前”和“否”。填寫為“否”的被訪者跳答，而填答為前兩項(xiàng)的被訪者則被追問其患病后的就診機(jī)構(gòu)。詢問被訪者就診機(jī)構(gòu)的題目為“最近一次患病(負(fù)傷)或身體不適時(shí)，您去何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)看的病/傷？”，選項(xiàng)共包括本地社區(qū)衛(wèi)生站(中心/街道衛(wèi)生院)、本地個(gè)體診所、本地綜合/專科醫(yī)院、本地藥店、在老家治療、在其他地方治療和未治療七種類型。由于跳答缺失的存在，共有82736人回答了該問題，就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況分布為：本地社區(qū)衛(wèi)生站(中心/街道衛(wèi)生院)(占25.2%)、本地個(gè)體診所(占10%)、本地綜合/專科醫(yī)院(占17.8%)、本地藥店(占27.9%)、在老家治療(占0.6%)、在其他地方(占0.3%)，另有18.2%選擇未治療。

本研究的因變量是最近一年內(nèi)被訪者患病(負(fù)傷)或身體不適時(shí)所就診的機(jī)構(gòu)，本研究基于的假定是：如果出現(xiàn)應(yīng)該去醫(yī)院看醫(yī)生的患病(負(fù)傷)或身體不適的情況，對個(gè)人健康而言最佳的就醫(yī)機(jī)構(gòu)是技術(shù)設(shè)施條件較好的本地社區(qū)衛(wèi)生站(中心/街道衛(wèi)生院)或“本地綜合/?？漆t(yī)院”，因此本研究把這兩類合并為“正式治療”(占43%)，將“哪也沒去，沒治療”單獨(dú)歸類為“未治療”(18.2%)，而其他的就醫(yī)途徑則合并為“非正式治療”(占38.8%)。

3.3 自變量介紹

第一，本研究主要自變量為是否享有五類醫(yī)療保險(xiǎn)：包括是否享有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(分類變量，包括是、否)；是否享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(分類變量，包括是、否)；是否享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(分類變量，包括是、否)；是否享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(分類變量，包括是、否)；是否享有公費(fèi)醫(yī)療(分類變量，包括是、否)。

第二，收入就業(yè)類變量。包括就業(yè)單位類別(分類變量，包括未就業(yè)、機(jī)關(guān)/事業(yè)單位/國有集體企業(yè)、私營企業(yè)/社團(tuán)/民辦組織、港澳臺(tái)資/外資/中外合資企業(yè)、個(gè)體工商戶、其他/無單位)；家庭人均月收入(分類變量，包括0～2000元、2001～3000元、3001～4000元、4001～6000元、6001元及以上)。

第三，流動(dòng)特征類變量。包括流動(dòng)范圍(分類變量，包括跨省流動(dòng)、省內(nèi)跨市、市內(nèi)跨縣)；流入地區(qū)(分類變量，包括東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)、東北地區(qū))；戶籍地類型(分類變量，包括農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、地級市、省會(huì)城市/直轄市)。

第四，人口學(xué)特征等控制變量。包括性別(分類變量，包括男性、女性)；民族(分類變量，包括少數(shù)民族、漢族)；受教育程度(分類變量，包括小學(xué)及以下、初中、高中/中專、大學(xué)?？啤⒋髮W(xué)本科及以上)；戶籍性質(zhì)(分類變量，包括農(nóng)業(yè)戶籍、非農(nóng)業(yè)戶籍、其他)；婚姻狀況(分類變量，包括未婚、在婚、離婚/喪偶)；年齡組(分類變量，以5歲為單位)。

表1 回歸模型涉及相關(guān)變量的分布情況(%)

由于過去一年內(nèi)未患病(負(fù)傷)的部分樣本跳答了本研究的因變量，因此本研究最終所使用的回歸模型樣本量與調(diào)查樣本量不同。在回歸模型中，各自變量的分布情況如表1所示。

4 流動(dòng)人口就醫(yī)行為基本特征

本研究從制度覆蓋、就醫(yī)行為兩方面描述流動(dòng)人口的健康、醫(yī)療狀況與特征，其中制度覆蓋方面從戶籍地醫(yī)療社會(huì)保障與流入地醫(yī)療社會(huì)保障兩方面分析。

4.1 流動(dòng)人口的基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋狀況分析

社會(huì)保障制度是個(gè)人在面臨年老、失業(yè)或患病等狀況時(shí)的基本屏障，充當(dāng)著“社會(huì)安全網(wǎng)”的重要作用，具有強(qiáng)制性、互助性和社會(huì)性的基本特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是有效降低勞動(dòng)者健康風(fēng)險(xiǎn)與疾病支付風(fēng)險(xiǎn)的重要保障，2016年以前我國的基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三類：1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年啟動(dòng)試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和2007年開始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這三類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象分別是城鎮(zhèn)地區(qū)在業(yè)職工、農(nóng)業(yè)戶籍居民和未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)戶口城鎮(zhèn)居民，而各類制度體系的適用范圍、統(tǒng)籌層次和轉(zhuǎn)續(xù)制度不盡相同，在2016年，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前各省已完成制度整合，處于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以在本地就業(yè)為原則)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以戶籍在參保地為原則)并行狀態(tài)。由于各省份制度合并進(jìn)程差異，在本研究所用數(shù)據(jù)調(diào)查執(zhí)行時(shí)(2017年5月)，存在四類基本醫(yī)保制度并存的情況。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，國家明確基本醫(yī)保原則上以地市級區(qū)域?yàn)榻y(tǒng)籌單位，也可以區(qū)縣級區(qū)域?yàn)榻y(tǒng)籌單位。2009年在新醫(yī)改政策中，要求基本醫(yī)保普遍推進(jìn)地市級區(qū)域統(tǒng)籌。2011年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法要求基本醫(yī)?；鹬鸩綄?shí)行省級統(tǒng)籌。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保大多數(shù)地方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，少量省級區(qū)域已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，個(gè)別區(qū)域仍然為縣級統(tǒng)籌，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策存在差異，跨基金的轉(zhuǎn)移接續(xù)難以實(shí)現(xiàn)。在流入地正規(guī)就業(yè)的流動(dòng)人口，一般在流入地參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分群體的制度保障較好，但對于跨統(tǒng)籌區(qū)域流動(dòng)的非正規(guī)就業(yè)流動(dòng)人口、未就業(yè)流動(dòng)人口(特別是流動(dòng)兒童和老人)，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)方面仍然面臨更多的制度障礙：如跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算已初步建立，但跨省異地門診費(fèi)用仍然未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算；跨省就醫(yī)的轉(zhuǎn)診備案、報(bào)銷程序仍然繁瑣，且群眾知曉程度較低；部分流動(dòng)人口未參加任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)等。

4.1.1 流動(dòng)人口在戶籍地享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)情況

表2 分戶口性質(zhì)的流動(dòng)人口在戶籍地享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)情況(%)

表3 分戶口性質(zhì)的流動(dòng)人口在流入地享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)情況(%)

4.1.2 流動(dòng)人口在流入地享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)情況

整體上看，流動(dòng)人口在流入地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為主，比例為27.7%，而享有其他類型保險(xiǎn)的比例均不足3%。分戶口性質(zhì)看，非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例最高，達(dá)45.8%，分別高于農(nóng)業(yè)戶口和居民戶口/其他21.3和14.3個(gè)百分點(diǎn)(見表3)。

分性別和年齡看，流動(dòng)人口在流入地參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)的參合率呈現(xiàn)類似的特征，且可以發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是流動(dòng)人口在流入地參加醫(yī)保的主要方式。從年齡分布上看，醫(yī)保參保率整體呈現(xiàn)倒U型分布，參保率的高峰出現(xiàn)在25～35歲之間，35歲以上流動(dòng)人口的參保率逐漸下降，而女性下降的速度較快。這說明新生代流動(dòng)人口的醫(yī)保覆蓋情況優(yōu)于老一代流動(dòng)人口。而分性別看，25歲及以前的流動(dòng)人口醫(yī)保參保率并沒有顯著的性別差異，而在年齡超過25周歲以后，流動(dòng)人口的參保率性別差異明顯，女性流動(dòng)人口的參保比例較低(見圖1)。

圖1 分性別、年齡的流動(dòng)人口在流入地至少享有一種醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)保情況(%)

圖2 分受教育程度的流動(dòng)人口在流入地享有各類醫(yī)保情況(%)

分教育程度看，受教育程度越高的流動(dòng)人口在流入地享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例越高，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例在不同受教育程度的流動(dòng)人口間差距較大。大學(xué)本科及以上的流動(dòng)人口在流入地享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)67.2%，而大學(xué)?？啤⒏咧?中專、初中、小學(xué)及以下流動(dòng)人口分別為53.0%、33.4%、20.0%和9.2%(見圖2)。

分就業(yè)單位的單位性質(zhì)看，有工作單位的流動(dòng)人口保險(xiǎn)覆蓋率明顯高于無工作單位或未就業(yè)的流動(dòng)人口，其中在外商獨(dú)資企業(yè)、中外合資企業(yè)和港澳臺(tái)獨(dú)資企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中就業(yè)的流動(dòng)人口享有流入地醫(yī)療保險(xiǎn)的比例最高，均達(dá)7成以上，而私營企業(yè)就業(yè)、其他單位類型就業(yè)、個(gè)體工商戶、無單位和未就業(yè)的流動(dòng)人口參保比例較低(見圖3)。

圖3 分就業(yè)單位性質(zhì)的流動(dòng)人口在流入地至少享有一種醫(yī)保、職工醫(yī)保情況(%)

分流入地省份來看流動(dòng)人口在當(dāng)?shù)刂辽傧碛幸环N醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，數(shù)據(jù)顯示四大直轄市、東南沿海地區(qū)、東北地區(qū)、長江經(jīng)濟(jì)帶地區(qū)以及新疆的流動(dòng)人口享有流入地醫(yī)保的比例較高(見圖4)。

圖4 分流入地的流動(dòng)人口在流入地至少享有一種醫(yī)保情況(%)

4.2 流動(dòng)人口的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況

整體來看，流動(dòng)人口在最近一次患病(負(fù)傷)或身體不適時(shí)選擇本地藥店和本地社區(qū)衛(wèi)生站(中心/街道衛(wèi)生院)的比例最高，分別占27.9%、25.2%，另外選擇不治療和本地綜合/?？漆t(yī)院的比例也較高，分別為18.2%和17.8%，選擇在本地個(gè)體診所就醫(yī)的比例為10.0%，在老家或其他地方治療的比例極低，均不足1%。分受教育程度看，隨著受教育程度的提高，流動(dòng)人口更傾向于選擇“本地綜合/?？漆t(yī)院”，而選擇“本地社區(qū)衛(wèi)生站”、“本地個(gè)體診所”和“本地藥店”的比例隨之降低。值得注意的是，受教育程度越高的流動(dòng)人口選擇未治療的比例也更高，這與不同受教育程度群體的平均年齡相關(guān)，大學(xué)本科及以上群體的平均年齡為32.6歲，小學(xué)及以下群體平均年齡為45.7歲，說明年輕人拖延未治療的比例更高。

那天，齊海峰剛到辦公室，門便從外面推開了。一個(gè)瘦削的中年婦女走了進(jìn)來，客客氣氣地叫了一聲：“齊主任。”

數(shù)據(jù)顯示，是否在流入地享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)對流動(dòng)人口最近一次患病時(shí)選擇何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響作用明顯，其選擇“本地社區(qū)衛(wèi)生站”和“本地綜合/?？漆t(yī)院”等正規(guī)治療渠道的比例最高，而選擇“本地個(gè)體診所”和“本地藥店”的比例最低(見表5)。

5 流動(dòng)人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的實(shí)證分析

本研究以流動(dòng)人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為為變量進(jìn)行了多元logistics回歸分析?；貧w結(jié)果表明，在控制了其他因素后，是否享有各類醫(yī)療保險(xiǎn)對于流動(dòng)人口是否選擇正式治療具有非常顯著的影響作用(見表6)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：是否享有新農(nóng)合對于流動(dòng)人口選擇“非正式治療”和“正式治療”的發(fā)生比影響并不顯著，但其選擇“不治療”的發(fā)生比是選擇“正式治療”發(fā)生比的84.4%。從描述性分析看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)絕大部分是農(nóng)村戶口的流動(dòng)人口在流出地參加的，由于其異地門診就醫(yī)無法報(bào)銷，因此對流動(dòng)人口在流入地的就醫(yī)選擇行為不具有較強(qiáng)的影響作用。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口在流入地具有職工醫(yī)保是影響流動(dòng)人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的關(guān)鍵變量之一，以選擇“正式治療”發(fā)生比為基準(zhǔn)，具有職工醫(yī)保的流動(dòng)人口選擇“非正式治療”的發(fā)生比下降27.2%，而選擇“不治療”的發(fā)生比下降20.7%，影響程度均高于其他類型醫(yī)保，Z值分別為-11.5和-6.7。從描述性分析看，流動(dòng)人口職工醫(yī)保的參保地絕大部分為流入地本地，其在正式治療就醫(yī)后可以得到及時(shí)的報(bào)銷結(jié)算，對于其選擇正式治療有非常積極的促進(jìn)作用。

其他類型醫(yī)保：研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等雖然對流動(dòng)人口尋求正式治療的促進(jìn)作用不及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但其仍然具有顯著的促進(jìn)作用，相對于“正式治療”，其選擇“非正式治療”的發(fā)生比分別下降16.9%、18.9%和16.5%，其選擇“非正式治療”的發(fā)生比分別下降23.1%、25.2%和32.5%。

表4 分受教育程度的流動(dòng)人口最近一次患病時(shí)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況(%)

表5 分是否享有各類醫(yī)保的流動(dòng)人口最近一次患病時(shí)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況(%)

流動(dòng)人口在流入地享有基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是保障流動(dòng)人口健康權(quán)益的基本防護(hù)網(wǎng)，可以顯著降低流動(dòng)人口在流入地的健康風(fēng)險(xiǎn)，提高流動(dòng)人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源可及性。而值得注意的是，在模型的控制變量中，對于大部分人均收入不足6000元的流動(dòng)人口(占全部流動(dòng)人口的85.9%)，收入增加對于流動(dòng)人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為的影響并不顯著，換言之，即使流動(dòng)人口的收入有所增加，如果沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋，他們選擇“正式治療”的發(fā)生比仍然較低，因此更加凸顯了醫(yī)療保障對于流動(dòng)人口的重要性。

6 討論

流動(dòng)人口面臨的就醫(yī)困境不是他們自身的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位所造成的必然和應(yīng)然現(xiàn)象，更重要的原因是制度層面的缺陷，尤其是宏觀政策與制度體系設(shè)計(jì)的不合理，沒有真正體現(xiàn)“以人為本”的理念。流動(dòng)人口享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利被“制度性剝奪”，獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的機(jī)會(huì)與能力反而比戶籍地有所下降，他們通過正規(guī)醫(yī)療單位接受診治的渠道不暢，被排斥在制度設(shè)計(jì)體系之外，固化了他們在城市地區(qū)的弱勢社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。

(1)流動(dòng)人口自身的健康意識(shí)需要提升

流動(dòng)人口在職業(yè)環(huán)境與居住環(huán)境方面均面臨著較高的健康風(fēng)險(xiǎn)。流動(dòng)人口就業(yè)主要集中于制造業(yè)、批發(fā)零售業(yè)及住宿餐飲業(yè)等體力勞動(dòng)行業(yè)，工作環(huán)境與勞動(dòng)條件較差，部分行業(yè)面臨的職業(yè)病、工傷風(fēng)險(xiǎn)較高，居住環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施配備不足，大大增加了流動(dòng)人口的傳染病與感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)。在面臨較差的職業(yè)環(huán)境與居住環(huán)境的同時(shí)，流動(dòng)人口尤其是農(nóng)業(yè)戶籍流動(dòng)人口受教育水平較低，普遍缺乏健康意識(shí)，同時(shí)受制于經(jīng)濟(jì)條件的制約，他們無法進(jìn)行高質(zhì)量的健康消費(fèi)與投資。另外，流動(dòng)人口多處于青壯年階段，再加上流動(dòng)人口的健康逆向選擇特征，導(dǎo)致流動(dòng)人口本身屬于健康狀況較好但健康風(fēng)險(xiǎn)較高的群體，普遍缺乏足夠的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。從多元回歸結(jié)果分析中可以看出，流動(dòng)人口的收入并不對流動(dòng)人口的就醫(yī)選擇產(chǎn)生直接的線性影響，因此需要更多地考慮其他非經(jīng)濟(jì)性的社會(huì)政策因素，從流動(dòng)人口自身方面來講，需要加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與自我保護(hù)能力，減少延誤治療與非正規(guī)治療現(xiàn)象，積極預(yù)防職業(yè)病與傳染病，同時(shí)提高其參保意愿，增強(qiáng)其就醫(yī)的積極性與主動(dòng)性。

表6 流動(dòng)人口就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為多元Logistic回歸分析結(jié)果

(續(xù)表6)

(2)社區(qū)應(yīng)在改善流動(dòng)人口就醫(yī)環(huán)境過程中重塑角色

隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革與多種經(jīng)濟(jì)所有制的發(fā)展，中國的“單位制”社會(huì)模式逐漸弱化，以前由就業(yè)單位提供的各種社會(huì)職能逐漸向社區(qū)轉(zhuǎn)移，社區(qū)在社會(huì)整合與公共服務(wù)供給中扮演的角色越來越重要。在改善流動(dòng)人口就醫(yī)環(huán)境方面，社區(qū)承擔(dān)著重要的信息傳播者角色，是流動(dòng)人口獲取醫(yī)療信息與支持的重要來源。信息不對稱是造成流動(dòng)人口集中于非正規(guī)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的重要原因，流動(dòng)人口作為外來群體，對流入地的公共服務(wù)設(shè)施資源普遍缺乏了解，在患有疾病時(shí)往往限于信息的障礙而選擇個(gè)體診所、藥店等，因此社區(qū)要把轄區(qū)內(nèi)的各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生中心、綜合性/?？漆t(yī)院、計(jì)劃生育服務(wù)站等的地址、聯(lián)系方式、就醫(yī)流程等通過適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷爡^(qū)內(nèi)的流動(dòng)人口，消除流動(dòng)人口在獲取醫(yī)療信息方面的障礙，提高流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用水平。社區(qū)在流動(dòng)人口就醫(yī)環(huán)境改善中還承擔(dān)著政策咨詢者的責(zé)任，尤其要對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保條件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷病種和報(bào)銷比例等要開辟相應(yīng)的政策咨詢服務(wù)渠道。社區(qū)要充分利用原有的計(jì)生系統(tǒng)宣傳組織體系，創(chuàng)新和加強(qiáng)社會(huì)管理，擴(kuò)展原有的生殖健康服務(wù)與咨詢內(nèi)容，重點(diǎn)與社區(qū)衛(wèi)生中心相結(jié)合，為流動(dòng)人口提供免費(fèi)避孕藥具、免費(fèi)/低價(jià)基礎(chǔ)體檢、健康咨詢、婦幼保健服務(wù)與健康教育主題活動(dòng)，引導(dǎo)流動(dòng)人口重視自身健康問題，提高預(yù)防疾病意識(shí)。流動(dòng)人口衛(wèi)生資源利用率低的另一個(gè)因素是，部分醫(yī)護(hù)人員歧視流動(dòng)人口，服務(wù)質(zhì)量不佳，影響流動(dòng)人口的就醫(yī)體驗(yàn)，因此要重點(diǎn)推進(jìn)建設(shè)“友善流動(dòng)人口社區(qū)衛(wèi)生中心”，從就醫(yī)流程、服務(wù)質(zhì)量與信息公開方面，改善流動(dòng)人口的就醫(yī)體驗(yàn)。

(3)強(qiáng)制用人單位為流動(dòng)人口職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)把無單位流動(dòng)人口納入醫(yī)保體系內(nèi)

首先要修訂和完善《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，通過建立健全相關(guān)法律制度，使用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為門檻性規(guī)定措施，強(qiáng)制用人單位為流動(dòng)人口職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，人力資源社會(huì)保障部門還要聯(lián)合工會(huì)組織進(jìn)行綜合勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法檢查工作，加強(qiáng)對用人單位落實(shí)情況的監(jiān)管，督促用人單位依照相關(guān)法律法規(guī)為包括流動(dòng)人口在內(nèi)的職工依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并加大對違法企業(yè)的處罰力度。除了有正式就業(yè)單位的流動(dòng)人口外，仍有大量流動(dòng)人口處于季節(jié)性就業(yè)、短期就業(yè)、靈活就業(yè)、個(gè)體就業(yè)或未就業(yè)狀態(tài)，還存在流動(dòng)兒童群體、流動(dòng)老人群體，因此同樣需要考慮滿足無就業(yè)單位流動(dòng)人口的醫(yī)保需求，根據(jù)已有的研究文獻(xiàn)，可以考慮把無單位流動(dòng)人口納入當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系或單獨(dú)的流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

(4)加大衛(wèi)生財(cái)政投入，用財(cái)政手段推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化離不開必要的資金投入，需要國家和地方財(cái)政予以保證。在政策體系設(shè)計(jì)中，要以區(qū)域內(nèi)的常住人口總數(shù)及預(yù)測為基礎(chǔ)編制財(cái)政預(yù)算，政策目標(biāo)群體要從戶籍人口擴(kuò)展到流動(dòng)人口，在條件允許的情況下，還要制定考慮流動(dòng)人口特殊需求的政策措施，逐步弱化戶籍制度的區(qū)隔作用，回歸戶籍制度的本質(zhì)登記職能。在政策實(shí)施階段，要做到戶籍人口與流動(dòng)人口在政策程序、獲取機(jī)會(huì)與獲取結(jié)果的公平，消除對流動(dòng)人口的政策歧視。另外，國家應(yīng)建立不同制度間、不同地區(qū)間醫(yī)保體系轉(zhuǎn)移續(xù)接的調(diào)劑補(bǔ)償機(jī)制，提高地方政府實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接的積極性。

(5)多渠道滿足流動(dòng)人口聚居區(qū)域的基本醫(yī)療需求，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非技術(shù)性準(zhǔn)入限制

流動(dòng)人口在非正規(guī)渠道就醫(yī)的現(xiàn)象折射了流動(dòng)人口在獲取社會(huì)資源中的弱勢地位，流動(dòng)人口的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇行為有其背后的行動(dòng)邏輯，非正規(guī)醫(yī)療途徑實(shí)際上是在綜合考慮經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、時(shí)間約束條件下的效用最大化選擇，尤其是隱藏在流動(dòng)人口聚集地的個(gè)體診所是流動(dòng)人口治療常見病的主要渠道，個(gè)體診所不收取掛號費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，僅收取藥費(fèi)，同時(shí)相對社區(qū)衛(wèi)生中心或醫(yī)院服務(wù)時(shí)間更為靈活，就醫(yī)較為便捷。個(gè)體診所是流動(dòng)人口獲取醫(yī)療資源的重要途徑，政府部門一方面要堅(jiān)決打擊和取締“非法行醫(yī)”現(xiàn)象，另一方面也要建立更為開放靈活的醫(yī)療市場準(zhǔn)入機(jī)制，不應(yīng)把機(jī)構(gòu)所有人戶籍條件作為批設(shè)條件，應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，準(zhǔn)許具有合法從醫(yī)資格和具備診療條件的個(gè)人開辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加流動(dòng)人口聚居區(qū)域基本衛(wèi)生資源供給，同時(shí)衛(wèi)生主管部門需要加強(qiáng)對合法個(gè)體診所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常檢查與資格管理工作。要著力提高流動(dòng)人口聚居區(qū)域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，調(diào)整區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，增加流動(dòng)人口聚居區(qū)域的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置及投入力度，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋不到的地區(qū)開設(shè)類似于村級診所性質(zhì)的下設(shè)衛(wèi)生室/醫(yī)療點(diǎn)，主要負(fù)責(zé)流動(dòng)人口的初級衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)流動(dòng)人口通過正規(guī)醫(yī)療途徑就醫(yī)。同時(shí)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下降低診療價(jià)格，真正改善流動(dòng)人口的就醫(yī)環(huán)境，提高基層衛(wèi)生服務(wù)利用水平。