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    起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

    2021-10-11 16:27:12黃玥孫嫻超潘筱蔚胡立群
    心電與循環(huán) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:程控起搏器心室

    黃玥 孫嫻超 潘筱蔚 胡立群

    心室的正常起搏需要一個穩(wěn)定的起搏閾值,起搏器植入后可開啟心室自動閾值檢測功能,定期進行起搏器閾值測試來保證起搏器用最低的起搏電壓穩(wěn)定奪獲心室,可節(jié)省電能,延長起搏器使用壽命。在閾值檢測期外雅培(美國)、百多力(德國)、波科(美國)等公司生產(chǎn)的起搏器通過采取每心搏心電信號逐跳確認(rèn)功能,檢測每次發(fā)放的心室脈沖是否奪獲心室。當(dāng)起搏器無法判斷心室脈沖是否奪獲心室,會在固定間期后發(fā)放心室備用脈沖(ventricular backup,VB),并啟動融合波排除算法,此功能會使心電圖表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化。本文旨在介紹起搏器心室融合波排除的心電圖表現(xiàn),現(xiàn)報道如下。

    1 起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

    1.1 雅培起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn) 起搏器的心室除極(evoked response,ER)波感知系統(tǒng)未感知到心室起搏脈沖(ventricular pacing,VP)后的ER波,80~125 ms后發(fā)放VB[1]。隨后起搏器會將下一次的AV間期延長100 ms,并維持現(xiàn)有起搏電壓,若此次長AV間期VP奪獲心室,ER波被起搏器確認(rèn),起搏器將按現(xiàn)有起搏電壓,程控的AV間期繼續(xù)工作。若此次長AV間期VP后起搏器未確認(rèn)到奪獲心室ER波,80~100 ms后發(fā)放VB。此時滿足連續(xù)兩次VP失奪獲,VB發(fā)放。起搏器進入閾值確認(rèn)階段[2],下一心動周期AV間期恢復(fù)至程控值,心室起搏電壓升高,VP若未奪獲心室,80~100 ms后發(fā)放VB。無論此次VP是否奪獲心室,起搏器會將接下來的AV間期縮短(PAV間期縮短為50 ms,SAV間期縮短為25 ms)。若奪獲確認(rèn)未成功,將繼續(xù)升高起搏電壓進行奪獲確認(rèn)。奪獲確認(rèn)完成后,進行心室閾值測試。見圖1至圖3。

    圖1 間歇性心室起搏不良致起搏器融合波排除的心電圖[R2心室起搏脈沖(VP)失奪獲,100 ms后發(fā)放心室備用脈沖(VB);R3 PAV間期延長100 ms,VP仍未奪獲心室,100 ms后發(fā)放VB;R2、R3連續(xù)2次VP失奪獲,VB發(fā)放;R4恢復(fù)至程控PAV間期,心室起搏電壓升高,VP奪獲心室,成功后PAV間期縮短為50 ms,啟動心室閾值測試]

    圖3 自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[R3自身QRS波群與VP同時出現(xiàn),自身QRS波群落入VP后心室空白期內(nèi),起搏器未感知到,于100 ms后發(fā)放心室備用脈沖(VB);隨后R4 PAV間期延長100 ms,自身QRS波群落入VP后心室空白期內(nèi),造成VB發(fā)放;R5起搏器恢復(fù)至程控PAV間期,升高起搏電壓VP奪獲心室,奪獲確認(rèn)成功;R6開始將PAV間期縮短為50 ms進行心室閾值測試]

    1.2 百多力起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

    1.2.1 單腔起搏融合波排除心電圖表現(xiàn) 起搏器未感知到VP后ER波時,在VP后80~100 ms發(fā)放VB。起搏器會將后一次的起搏頻率降低10次/min。在此期間若出現(xiàn)自身QRS波群,起搏器會保持此低限頻率直至出現(xiàn)一次心室起搏,再將低限頻率恢復(fù)至程控值(圖4、圖5)。當(dāng)恢復(fù)至正常程控起搏頻率的第1次VP再次出現(xiàn)心室起搏失奪獲,起搏器會將其后兩次的起搏頻率提高10次/min,再次確認(rèn)起搏閾值是否安全。兩次VP均能奪獲心室,起搏器會繼續(xù)按照程控的低限頻率(當(dāng)前的起搏閾值)進行工作(圖6)。兩次VP中有1次心室失奪獲,VB發(fā)放,起搏器會將起搏頻率恢復(fù)至程控值,并在5次心室事件后啟動心室奪獲控制功能(ventricular capture control,VCC)(圖7)。

    圖4 自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,VP后100 ms發(fā)放心室備用脈沖(VB);隨后R4起搏器將低限起搏頻率降低10~50次/min,期間無自身QRS波群出現(xiàn),VP起搏心室;R5起搏器的低限頻率恢復(fù)至程控的低限頻率60次/min]

    圖5 自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[A、B為連續(xù)記錄。A:R4自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,VP后100 ms發(fā)放心室備用脈沖(VB);隨后起搏器將低限起搏頻率降低10~50次/min,進行融合波排除,此時連續(xù)出現(xiàn)頻率>50次/min的自身心室事件,起搏器維持50次/min的低限頻率。B:R11出現(xiàn)50次/min的心室起搏,VP奪獲心室,融合波排除完成,起搏器將低限頻率恢復(fù)至程控值60次/min繼續(xù)工作]

    圖6 自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,100 ms后發(fā)放心室備用脈沖(VB),隨后起搏器將低限起搏頻率降低10~50次/min,進行融合波排除;R4 VP奪獲心室,起搏器將起搏頻率恢復(fù)至程控低限頻率60次/min;R5自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,100 ms后發(fā)放VB,隨后起搏器將起搏頻率提高10~70次/min,進行起搏閾值奪獲確認(rèn),此兩次VP均奪獲心室,融合波排除完成,起搏器隨后將起搏頻率恢復(fù)至程控頻率60次/min繼續(xù)工作]

    圖7 自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[A-D為連續(xù)記錄。A:R6自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,100 ms后發(fā)放心室安全備用脈沖(VB);隨后起搏器將低限起搏頻率降低10~50次/min,進行融合波排除,此時連續(xù)出現(xiàn)頻率>50次/min的自身心室事件,起搏器維持50次/min的低限頻率。B:R11 50次/min心室起搏,自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波,100 ms后發(fā)放VB,起搏器將起搏頻率恢復(fù)至60次/min,再次出現(xiàn)相同情況導(dǎo)致VB發(fā)放,起搏器將起搏頻率提升至70次/min,第1次心室起搏就出現(xiàn)VB發(fā)放。C、D:在5次心室事件之后啟動心室閾值測試,可見閾值測試建立心室奪獲及失奪獲模板過程,5次心室單脈沖(R21~R25)及5次心室雙脈沖(R26~R30)]

    1.2.2 雙腔起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

    1.2.2.1 僅出現(xiàn)1次VB發(fā)放的心電圖表現(xiàn) 延長AV間期及其后恢復(fù)正常AV間期的第1次VP均奪獲心室,起搏器確認(rèn)此時的起搏電壓安全,并以此起搏電壓繼續(xù)工作(圖8)。

    圖8 出現(xiàn)1次心室備用脈沖(VB)的心電圖表現(xiàn)[R3自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后的心室空白期內(nèi),100 ms后發(fā)放VB;R4 PAV間期延長65 ms,VP奪獲心室;R5 PAV間期恢復(fù)至程控值,VP奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作,繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓、程控AV間期繼續(xù)工作]

    1.2.2.2 連續(xù)3個心動周期中出現(xiàn)兩次VB發(fā)放的心電圖表現(xiàn)AV間期后VP未奪獲心室,下一心動周期延長AV間期的VP奪獲心室,其后恢復(fù)正常AV間期的第1次VP未奪獲心室,起搏器會將后兩次的AV間期縮短,SAV/PAV分別為15/30 ms,并維持現(xiàn)有電壓,若兩次VP均奪獲心室,起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作[3]。若兩次VP中有1次失奪獲,起搏器會啟動心室閾值測試(圖9至圖11)。

    圖9 連續(xù)3個心動周期,出現(xiàn)兩次心室備用脈沖(VB)的心電圖表現(xiàn)[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后的心室空白期內(nèi),100 ms后發(fā)放VB;隨后R3 PAV間期延長65 ms,VP奪獲心室;R4 PAV間期恢復(fù)至正常值,自身QRS波群落在VP后的心室空白期內(nèi),100 ms后發(fā)放VB;R5、R6 PAV間期縮短至30 ms,VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作,繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓工作]

    圖11 連續(xù)3個心動周期,出現(xiàn)兩次心室備用脈沖(VB)的心電圖表現(xiàn)[R3心室起搏脈沖(VP)失奪獲,100 ms后發(fā)放VB;R4的PAV間期延長100 ms,VP失奪獲,100 ms后發(fā)放VB;R5、R6的SAV間期恢復(fù)為程控值,R6的VP失奪獲,VB奪獲心室;R7、R8 SAV間期縮短為15 ms,VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作,繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓工作]

    延長AV間期的VP未奪獲心室,起搏器將AV間期恢復(fù)至程控值,并觀察前兩次VP是否奪獲心室。若兩次VP均奪獲心室,起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作。若其中1次VP未奪獲心室,起搏器會將AV間期縮短兩次,SAV/PAV分別為15/30 ms,并維持現(xiàn)有電壓,若兩次VP均奪獲心室,起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作。若兩次VP中有1次失奪獲,起搏器會啟動VCC。

    2 討論

    起搏器通過VP后形成的ER波和極化電位來判斷每一次VP是否奪獲心室[4]。ER波為起搏脈沖有效奪獲心室肌引起的極化波。極化電位是起搏器脈沖發(fā)放后電極頂端表面與周圍體液與組織之間形成的極化現(xiàn)象。雅培起搏器開啟自動奪獲功能(auto capture,AC)及百多力起搏器開啟VCC,起搏器會逐跳測VP后的ER波和極化電位,當(dāng)起搏脈沖后ER波感知窗內(nèi)無法感知ER波或極化電位較大干擾ER波感知時,起搏器會在VP后一定時間內(nèi)發(fā)放VB,并啟動融合波排除,判斷此次VP是失奪獲或融合波。

    圖10 連續(xù)3個心動周期,出現(xiàn)兩次心室備用脈沖(VB)的心電圖表現(xiàn)[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖(VP)后的心室空白期內(nèi),100 ms后發(fā)放VB;R3 PAV間期延長65 ms,自身QRS波落在VP后的心室空白期內(nèi),100 ms后發(fā)放VB;R4、R5 PAV間期恢復(fù)至正常值,VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作,繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓、程控AV間期工作]

    常見啟動心室融合波排除的原因有:(1)出現(xiàn)VP失奪獲,起搏器ER波感知系統(tǒng)判斷出脈沖未奪獲心室(圖1);(2)VP奪獲心室,但ER波感知系統(tǒng)出現(xiàn)間歇性感知不良(圖2);(3)自身心室事件落在VP后的心室空白期內(nèi),形成假性室性融合波等(圖3)。

    圖2 間歇性心室起搏除極(ER)波感知不良致起搏器融合波排除的心電圖[R4心室起搏脈沖(VP)奪獲心室后100 ms仍發(fā)放心室備用脈沖(VB),說明起搏器存在ER波感知不良;隨后R5 AV間期延長100 ms,VP奪獲心室,起搏器感知到VP后ER波,確認(rèn)起搏電壓安全,隨后起搏器恢復(fù)程控AV間期,按程控電壓繼續(xù)工作]

    心室閾值自動檢測功能可有效保證心室起搏安全性,并延長起搏器使用壽命。融合波排除算法作為此功能的重要組成部分,使心電圖表現(xiàn)呈現(xiàn)復(fù)雜性和多樣性。心電工作者應(yīng)了解此功能的運作特點,并在工作中仔細(xì)觀察,正確分析,避免誤診為起搏器功能不良。

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