談《外科學》Colles骨折的表述存疑

許明熙 汪禮軍 黃珍谷 盛 雷

愛爾蘭學者Abraham Colles在1814年詳細描述了腕部損傷所形成的“銀叉”畸形，經(jīng)1895年發(fā)明的X線技術證實為伸直型橈骨遠端骨折，亦命名為Colles(克雷氏)骨折而沿用至今[1]437,[2]641。橈骨遠端骨折發(fā)生率約占全身骨折總數(shù)的1/6[3]235，其中絕大多數(shù)是Colles骨折，為臨床最多發(fā)的骨折病種，以老年患者居多。筆者學習我國本科教材《外科學》2018年第9版(以下簡稱“教材”)對此病種的診療表述[2]641-642，認為存在著諸多疑點值得認真疏理，以期明辨是非，堅守求真務實。

1 關于骨折移位認知的探討

教材表述為：“X線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位(圖1)，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?！盵2]641其骨折端用詞為“遠端”“近端”，由于橈骨的近端是橈骨小頭，這容易混淆且不規(guī)范。為便于討論本文使用“遠折端”“近折端”。其文圖需要厘清三個問題。

1.1 遠折端的移位方向不可主次顛倒

教材以X線拍片的正側位順序稱“遠端向橈、背側移位”，把遠折端主要且始發(fā)的背側移位，排名在次加的橈側移位之后，顯然主次不分。此為跌倒時腕背伸手掌擊地，向上傳導的間接暴力造成橈骨遠端骨折，主要存在兩種情況：(1)單純遠折端背傾向掌側成角。多為老年人合并骨質(zhì)疏松跌倒所致的低能量損傷，甚至手掌擊于墻壁亦可致骨折，造成掌側骨皮質(zhì)折裂，背側骨皮質(zhì)嵌插成角。(2)遠折端背傾向掌側成角和背、橈側移位。多為強力跌倒或交通事故的高能量損傷，由來自掌側的暴力和前臂旋前的尺側應力相加所致，其背傾成角和背側移位表現(xiàn)出腕部側位的“銀叉”畸型，橈側移位表現(xiàn)出腕部正位的“刺刀樣”畸形。嚴重移位可發(fā)生重疊或旋轉。部分病例在傷后由于肘伸屈時肱橈肌牽拉橈骨遠端橈側的止點，可繼發(fā)加重遠折端的橈側移位[1]440。此外，兒童受傷僅為橈骨遠端骨骺向背側移位，無橈側移位和嵌插成角。很明顯，遠折端的橈側移位不會單純發(fā)生，是背側移位的次加側方移位，表述順序要有清晰的認識，不可主次顛倒。

1.2 側位圖征近折端無掌側移位，切忌誤導

教材稱“近端向掌側移位”，顯然文圖不符。物體移位需要動力、方向、程度三要素之力學證據(jù)支撐：(1)在動力上，來自手掌的向上間接暴力與肢體以肩關節(jié)為起點的向下垂直重力對沖交匯，在橈骨遠端產(chǎn)生剪式應力造成遠折端由張力側向壓力側移位。由于肢體重力作用是垂直向下的，表明近折端自身無主動側方移位動力，更不會首先移位是最起碼的力學常識。(2)在方向上，由于遠折端向背側移位，近折端也就自然位于掌側，其保持原位而非移位。(3)在程度上，圖1的側位圖顯示關節(jié)外橫行骨折的遠折端向背側移位1/2、背傾向掌側成角30°，即近折端的背側骨皮質(zhì)嵌插于遠折端的松質(zhì)骨內(nèi)，表明移位程度與近折端無動力關系，即使百分之百地完全移位也是遠折端所為。此病種僅有少數(shù)斜形及重疊病例的近折端，受遠折端的擠壓可被動移向掌側。稍微有點力學常識的人都知道，既然是兩折端各自相反移位，所形成的移位程度應該按比例分攤。而此圖征沒有任何力學證據(jù)能夠證明近折端有相反移位，近折端又憑什么分攤這1/2的移位程度？教材決不可把近折端自然位于掌側之圖征，紙上談兵誤讀為“近端向掌側移位”，切忌無中生有的誤導。教材本來就是講道理的平臺，容不得半點虛假，我們不能被圖征的表面現(xiàn)象所迷惑，必須以力學事實真相為依據(jù)，糾正是非不分。

1.3 正位圖征不能閉門造車虛構

圖1的正位圖顯示遠折端向橈側移位1/3，其存在著三處細節(jié)疏忽錯繪：(1)其遠折端的長度比側位圖征的遠折端長度多1/2，即骨折處在不同一水平位置，根本不是同一病例。(2)兩折端的橈側緣均有骨皮質(zhì)突起尖端，而圖征并無旋轉移位，其橈側骨皮質(zhì)還相應多余增加，明顯缺乏基本的解剖知識。(3)兩折端的分離間隙約為橈骨骨徑的1/3，而橈骨整體長度未延長，反而錯繪成了骨缺損，其虛構的骨缺損間隙與側位圖征的骨折端嵌插成角完全相悖，自相矛盾不符合邏輯。此病種實質(zhì)為遠折端向上嵌插使長度縮短，決不會發(fā)生向下縱軸分離間隙，要注意正位和側位的圖征必須保持一致，才能使移位狀況相互印證。此正位圖征顯示出對移位機制的專業(yè)力學常識不熟悉，其忽視繪制細節(jié)而閉門造車，在教材中并不鮮見[4-6]，骨折插圖的真實可信度值得重視。

圖1 《外科學》伸直型橈骨遠端骨折的典型移位插圖

2 關于幾個治療細節(jié)的探討

2.1 手法復位順序和復位方向表述有誤

教材表述為：“經(jīng)充分牽引后，術者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠端向遠側推擠，2～5指頂著骨折近端，加大屈腕角度，糾正成角，然后向尺側擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕、尺偏位檢查骨折對位對線及穩(wěn)定情況?！盵2]642。圖2。此采用的提按復位方式表述有誤：(1)其首先糾正遠折端的背側移位及成角，“然后向尺側擠壓”糾正遠折端的橈側移位，復位的先后順序是錯的。就大多數(shù)四肢骨折而言，移位是遠折端離開近折端的運動過程，復位是遠折端經(jīng)原路返回近折端的還原過程。復位順序應首先糾正次加的橈側移位之“刺刀樣”畸形，然后糾正始發(fā)的背側移位及成角之“銀叉”畸形。(2)其稱“拇指壓住骨折遠端向遠側推擠”也是錯的，向遠側牽引的力量由第一助手擔當，術者的任務在于用提按手法將遠折端由背側向掌側按壓。因為圖2標示的拇指按壓遠折端的箭頭正確指向掌側，箭頭并不是指向“遠側”，其復位方向的文字表述存在著明顯筆誤而文圖不符。此外，其文字表述牽引由兩個助手對抗擔當[2]641-642，但圖示僅有遠側牽引的助手，而近側則用布帶固定于復位臺作為對抗，依然文圖不符。這種牽引的對抗性不足，關鍵在于示教更應恪守言行一致、文圖相符的基本誠信。

圖2 《外科學》伸直型橈骨下端骨折的手法復位插圖

2.2 石膏外固定表述不清

教材表述為：“使用石膏將復位滿意的前臂固定，兩周水腫消退后，可在腕關節(jié)中立位更換石膏托或前臂管型石膏固定?！盵2]642石膏外固定具有類型及范圍、固定對象、固定關節(jié)的角度等要素，而教材表述均不清楚。其稱“使用石膏將復位滿意的前臂固定”語法有誤，因為固定對象是腕部的骨折，而非前臂的骨折。此病種的移位性骨折經(jīng)手法復位成功后，通常使用長度從掌橫紋至肘下的兩塊前臂石膏夾板固定，宜明確表述為：“使用前臂石膏夾板將腕關節(jié)固定于掌屈尺偏位20°。”更換石膏時間不應局限于2周后，由于個體損傷的腫脹程度不同，時間要有靈活性，以10天～14天為宜。

2.3 手術切口表述單一片面

教材表述為：“經(jīng)腕背橈側切口顯露骨折端，在直視下復位，松質(zhì)骨螺釘、T形鋼板或鋼針固定?！盵2]642由于臨床經(jīng)驗的積累和對比研究，手術切口更多傾向于選擇掌橈側入路[3]243。對手術切口的表述不宜單一片面，應根據(jù)具體傷情選擇掌橈側入路、背橈側入路以及掌背側聯(lián)合入路。

3 堅持療法多樣性，切忌刪除小夾板療法

教材對Colles骨折的治療表述，總體存在著使用一種方法的局限性。手法復位有常用的牽抖和提按復位兩種方法，可惜教材未顯示牽抖復位，其適用于糾正單純背傾成角；外固定方法有小夾板、支具，而非僅使用石膏；手術切口更有多項選擇。隨著涉醫(yī)法律的不斷健全，更加注重醫(yī)學人文本質(zhì)。我國2009年《侵權責任法》第五十五條強調(diào)臨床行為要有“替代醫(yī)療方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九條和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第三十二條均對此確認。表明臨床應用理論不能局限于一種方法的單打獨斗，必須堅持療法多樣性，才能保證臨床決策有選擇的空間，有利于防范治療偏差[7]。各種方法均有優(yōu)缺點、適應證及禁忌證，應根據(jù)個體情況進行具體分析、取長補短、合理治療[8]。

此病種以手法復位外固定的非手術治療為主，多為門診治療，需要定時復診，因為相當多的患者在傷后2周內(nèi)，由于外固定管理不嚴或患者不配合而發(fā)生再移位。值得注意有些嚴重移位病例外固定后的X線復查，在肘伸直前臂旋后位拍腕部正位片時，亦可發(fā)生再移位，應強調(diào)在肘屈曲前臂旋前位拍腕部正位片。對再移位的患者應及時再次手法復位，橫行骨折多能達到功能復位標準的要求，手術指征必須嚴格掌握。相比而言，筆者認為臨床最常用的小夾板療法簡便有效，其固定墊的點狀效應力可防范不穩(wěn)定性骨折的再移位趨勢，更能隨時調(diào)整進一步糾正殘余的成角和側移。臨床上有些病例由于石膏外固定失效，經(jīng)替代改用小夾板療法而互補治愈。誠然，有些關節(jié)內(nèi)骨折采用石膏外固定則優(yōu)于小夾板。因此，熟練掌握小夾板和石膏的操作技巧及注意事項都很重要，通過實踐可積累經(jīng)驗。

教材從1978年第1版至2008年第7版，表述的Colles骨折均以小夾板療法為首選[9]，可惜此療法從2013年教材第8版開始就被刪除[10]，這脫離臨床實際，不符合涉醫(yī)法律關于替代醫(yī)療方案的要求，更與教材自身的緒論精神相背。緒論一直強調(diào)：世界上的每一個專業(yè)都經(jīng)歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料[11-12]。表明專業(yè)理論具包容性，既要注意“洋為中用”，也要注意“古為今用”，有效療法為人類共有，任何學派都可以共享。方法多樣性才能互補替代，是天經(jīng)地義的硬道理，醫(yī)學知識不可碎片化[13]。打仗講究兵種齊全，我們沒有任何理由自我束縛，必須堅持中西醫(yī)并重的基本醫(yī)療方針，小夾板療法該用則用，才能切實與涉醫(yī)法律和外科學緒論精神保持一致，貼切臨床實際。

4 把教材應用理論工作做嚴謹

在骨折的診療實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)還有三個物理學規(guī)律值得整理和遵循：(1)人體肢體以伸屈即前后運動為主，遠折端移位規(guī)律也以向前或向后為主要移位，向內(nèi)或向外為次要移位，這是相關骨折病種之所以分為伸直型和屈曲型的物體動力學依據(jù)。(2)骨折移位在前后方向上有共性物理特征，即一側骨折端向前或向后移位，另一側骨折端不會相反移位，所謂相反移位是缺乏力學證據(jù)支撐的空談。(3)遠折端發(fā)生側方移位的物理手法復位順序，在牽引糾正縮短的基礎上，通常首先用端擠手法糾正向內(nèi)或向外移位，然后用提按手法糾正向前或向后移位，這亦是古人正骨條理分明之精華。顯然，Colles骨折的診療規(guī)律也是如此，可惜教材不遵循以上規(guī)律[2]641-642，使得相關表述離譜而有失嚴謹，甚至出現(xiàn)手法復位順序和復位方向的表述錯誤，難以置信。

隨著科技的進步和探索的深入，臨床對此病種的認知不斷充實[3]243-245。鑒于教材有其特定的表述風格，并非求其面面俱到。但所表述的內(nèi)容必須真實可信，符合臨床實際，注重精益求精，才能經(jīng)受實踐的檢驗和學術質(zhì)疑，在明辨醫(yī)學是非的道路上前行[14]。尤其涉及療法多樣性的是非問題，我們不應默默無聲，更值得坦誠爭鳴。教材的第1版～第4版主編裘法祖院士生前十分重視切實開展學術爭鳴，他曾就此指示筆者撰文并修改推薦[15]。我們確實需要通過不同觀點的碰撞，以期堅守求真務實，把最多發(fā)骨折病種的教材應用理論工作做嚴謹，有利于提高教材質(zhì)量和診療水平，從而切實擔當起科學、規(guī)范引導臨床行為的先進性表率作用。