圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑對老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的研究

陳江 方孫陽

胃癌是最常見的惡性腫瘤，尤其在我國，其發(fā)病率和死亡率一直居高不下[1，2]。我國胃癌患者確診時大多為中晚期，特別是老年患者多伴有營養(yǎng)不良，預(yù)后生存差。近年來的多數(shù)研究顯示預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）等在臨床上對于肝癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌和胃癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后評估有重要的作用[3]。目前，多項研究結(jié)果證實，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于保護腸屏障，減少細菌移位，減少術(shù)后感染，加快傷口愈合等作用[4，5]。本次研究探討了圍手術(shù)期（術(shù)前聯(lián)合術(shù)后）予以腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對老年胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的影響，特別是與PNI等的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2020 年6 月期間紹興市中心醫(yī)院胃腸外科收治的62 例老年胃癌患者，其中男性51 例、女性11 例；年齡65～80 歲；平均年齡（70.77±3.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①確診為胃癌并擬行手術(shù)，可耐受手術(shù)并最終接受手術(shù)治療的患者，年齡65～80 歲；②患者病歷資料齊全，依從性較好，能配合本次研究；③術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙，內(nèi)分泌代謝或免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染及水、電解質(zhì)平衡紊亂者；②不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；③近期使用干擾研究的藥物治療，包括激素等藥物者；④存在手術(shù)禁忌證者。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。62 例患者隨機分成兩組，研究組32 例和對照組30 例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)時間和術(shù)前營養(yǎng)狀況比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者胃癌一般資料比較

1.2 方法 研究組術(shù)前5 d 飲食正常，在兩餐中間口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)），初始能量控制在10 kcal·kg-1·d-1，以后逐漸增加，術(shù)前3 d 能量控制在25 kcal·kg-1·d-1?；颊咝g(shù)中均留置空腸營養(yǎng)管固定于側(cè)腹壁，術(shù)后24 h 經(jīng)空腸營養(yǎng)管緩慢注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑250～500 ml，速度控制在10～20 ml/h，密切觀察患者，如果患者沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀可緩慢增加輸注速度，術(shù)后第3 天逐漸增加到1500 ml/d，速度控制在100～120 ml/h，待患者恢復(fù)經(jīng)口進食可同時進行經(jīng)口進食和空腸內(nèi)營養(yǎng)，在達腸內(nèi)營養(yǎng)提供全部能量之前，全部經(jīng)全胃腸外營養(yǎng)補足所缺能量?；颊咻斪⒛c內(nèi)營養(yǎng)前后均常規(guī)沖管，防止空腸營養(yǎng)管堵塞，并妥善固定以防脫出。

對照組患者給予術(shù)前飲食正常，未進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，術(shù)中術(shù)后營養(yǎng)支持方式同研究組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前1 d 和術(shù)后7 d 的體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C-re?active protein，CRP）。根據(jù)其結(jié)果計算PNI和中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）值。②記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、開始進食半流時間和住院時間。③所有患者均隨訪3 個月，觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥狀況，包括惡心嘔吐、切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口漏等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)狀況和PNI比較見表2

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)狀況和PNI比較

由表2 可見，兩組術(shù)前1 d 和術(shù)后7 d BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.38、1.34，P均＞0.05）；研究組術(shù)前1 d和術(shù)后7 d TP均高于對照組，（t分別=3.70、3.18，P均＜0.05）；研究組術(shù)后7 d ALB 明顯高于對照組（t=2.38，P＜0.05）；研究組術(shù)前1 d WBC 高于對照組（t=2.21，P＜0.05）；研究組術(shù)后7 d CRP 低于對照組（t=2.31，P＜0.05）；研究組術(shù)前PNI 和術(shù)后PNI 均高于對照組（t分別=4.01、2.14，P均＜0.05）；研究組術(shù)后NLR 低于對照組（t=2.22，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較見表3

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

由表3 可見，研究組患者的術(shù)后首次排氣時間、開始進食半流時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.10、0.96，P均＞0.05），研究組術(shù)后住院時間明顯短于對照組（t=2.27，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪期間，兩組患者均無死亡、腸瘺、腸梗阻和吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔δc內(nèi)營養(yǎng)大多耐受較好，研究組中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2 例（7.69%），其中肺部感染1 例、切口感染1 例；對照組中出現(xiàn)并發(fā)癥2 例（8.33%），其中泌尿道感染1 例、切口感染1 例?；颊呔?jīng)過抗感染、換藥等治療后治愈。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05），

3 討論

患者的營養(yǎng)狀況是決定胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的一個重要影響因素。特別是超過65 歲的老年患者，大部分發(fā)現(xiàn)較晚，術(shù)前已經(jīng)存在各種不同程度的營養(yǎng)不良，再加上胃癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胃腸道功能減弱，營養(yǎng)攝入降低，導(dǎo)致免疫力低下，最終影響手術(shù)療效及康復(fù)進程，甚至嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后生存。因此，在圍手術(shù)期積極合理的營養(yǎng)支持治療，對于患者的快速康復(fù)具有非常重要的作用。圍手術(shù)期常用的營養(yǎng)支持方案有腸內(nèi)營養(yǎng)及全胃腸外營養(yǎng)兩種，研究已發(fā)現(xiàn)長期腸外營養(yǎng)可引起術(shù)后腸黏膜的萎縮，腸道細菌移位，易發(fā)生感染，且容易發(fā)生導(dǎo)管感染、酸中毒等代謝并發(fā)癥，不利于患者的營養(yǎng)吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，可有效改善腸黏膜屏障功能，減少細菌易位，并能提高機體免疫力，明顯改善患者營養(yǎng)狀況，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后的早期應(yīng)用越來越受到重視[4]。

不管是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，免疫營養(yǎng)的研究越來越受到大家的關(guān)注。本次研究所用是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，且富含的ω-3不飽和脂肪酸。ω-3不飽和脂肪酸是人體必需脂肪酸，主要包括亞麻酸、二十五碳五烯酸和二十二碳六烯酸。它通過影響花生四烯酸的代謝，影響免疫細胞間的黏附，改變T 細胞的活化和細胞因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)抗炎介質(zhì)和促炎介質(zhì)的平衡，下調(diào)體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng)，減少組織器官的損傷[5]。Sam 等[6]研究發(fā)現(xiàn)ω-3 不飽和脂肪酸可通過阻斷凋亡抑制蛋白，促進腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤新生血管形成，從而抑制腫瘤細胞的生長、增殖和轉(zhuǎn)移，具有明確的抗腫瘤作用。

PNI 最早由日本學(xué)者小野寺等提出，目前國內(nèi)外多用于消化道手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)的評估，手術(shù)風(fēng)險的預(yù)測及預(yù)后的判斷[7]。PNI 是基于患者血清白蛋白水平與淋巴細胞計數(shù)計算的。淋巴細胞計數(shù)隨著患者年齡的增長而逐漸減少，因此，PNI 值常伴隨患者年齡增長而逐漸降低。有研究指出低蛋白血癥與低淋巴細胞計數(shù)不僅反映了機體營養(yǎng)不良與免疫抑制狀況，還與腫瘤細胞的免疫應(yīng)答和增殖轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，影響患者的預(yù)后[8]。Song 等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前低NLR 水平（NLR≤1.62）患者的生存率明顯高于高NLR 水平（NLR＞1.62）組。低PNI 一般與低蛋白血癥和/或淋巴細胞減少相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)可以通過增加營養(yǎng)補充支鏈氨基酸可明顯改善患者的低蛋白血癥并減少腫瘤復(fù)發(fā)；淋巴細胞在宿主和腫瘤細胞的免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要的抗腫瘤作用[10]。與本次研究結(jié)果一致，圍手術(shù)期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)后，能增加PNI，降低NLR，改善預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑組與單純術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑組患者相比，在術(shù)前1 d 的TB、WBC 和PNI 明顯升高，表明術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑可增加機體的蛋白含量和增強免疫功能。兩組術(shù)后7 d 炎癥免疫相關(guān)指標(biāo)均升高，蛋白含量均減少（P均＜0.05），表明腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對免疫調(diào)節(jié)有正性作用，而且聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后7 d 的TB、ALB 和PNI 明顯高于單純術(shù)后組，而CRP和NLR 明顯低于單純術(shù)后組（P均＜0.05），由此認(rèn)為PNI 和NLR 的改善主要與術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑中含有ω-3不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)相關(guān)。

綜上所述，對于老年胃癌患者，由于存在不同程度的低蛋白血癥和免疫功能低下，圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑不僅能夠改善患者營養(yǎng)，還能夠增強免疫功能，改善患者PNI 和NLR，促進術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進而改善患者的總體預(yù)后生存，值得在基層醫(yī)院實施推廣。然而其最佳劑量、療程、方法等還需要進一步的臨床研究，但本次研究受限于樣本量小、資料相對不足、研究偏倚等因素，更高質(zhì)量的大樣本多中心隨機對照研究仍然是進一步的研究方向。