急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者手術(shù)救治的體會(huì)

王志利，侯林生，孟兆鵬，臧東運(yùn)

2009年1月～2012年1月我科共收治急性硬腦膜下血腫并腦疝患者49例，其中24例采用緊急鉆顱預(yù)減壓技術(shù)治療及聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓手術(shù)的聯(lián)合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組49例隨機(jī)分成兩組。聯(lián)合手術(shù)組24例，其中男性16例，女性8例;年齡15～72歲，平均45．1歲。CT掃描示腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫15例，合并腦內(nèi)血腫4例，合并彌漫性軸索損傷5例。入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大16例，雙側(cè)瞳孔散大8例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分9例，6～8分15例。受傷至入院時(shí)間＜1h 5例，1～2h 11例，＞2h 8例。常規(guī)開顱組25例，其中男性16例，女性9例;年齡15～71歲，平均43．3歲。CT掃描示腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫16例，合并腦內(nèi)血腫7例，合并彌漫性軸索損傷2例。入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大7例。入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分10例，6～8分15例。受傷至入院時(shí)間＜1h 6例，1～2h 7例，＞2h 12例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、就診時(shí)間、GCS評(píng)分、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、術(shù)前和術(shù)后藥物及康復(fù)治療等臨床指標(biāo)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 治療方法所有病例均經(jīng)過頭顱CT及其它相關(guān)檢查確診。聯(lián)合手術(shù)組在手術(shù)室常規(guī)開顱前緊急鉆顱，先預(yù)減壓，即快速切開頭皮，骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，清除硬腦膜下血凝塊;然后采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療及去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)照組則完成術(shù)前準(zhǔn)備后送至手術(shù)室常規(guī)開顱血腫清除及加去骨瓣減壓術(shù)。

3 結(jié)果傷后6個(gè)月按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，聯(lián)合手術(shù)組24例中，預(yù)后良好14例(58．3%)，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡4例(16．8%);常規(guī)開顱組25例，預(yù)后良好6例(24．0%)，中、重殘各2例，植物生存2例，死亡13例(52．0%)。兩組預(yù)后良好率及死亡率差異顯著(P＜0．05)。

討 論

急性硬膜下血腫多數(shù)合并腦挫裂傷，特別是傷后很快出現(xiàn)腦疝者，病情急危重，死亡率高達(dá)50%以上［1］。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是急性硬膜下血腫的主要手術(shù)方式，是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。在此術(shù)式基礎(chǔ)上我們?cè)O(shè)計(jì)出預(yù)減壓手術(shù)的方法，達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的，從切開頭皮到顱骨鉆孔、切開硬腦膜進(jìn)行預(yù)減壓，僅需較短的時(shí)間即可完成，為搶救患者的生命、改善預(yù)后贏得了寶貴的時(shí)間。本組死亡4例，死亡率為16．8%。

緊急鉆顱行預(yù)減壓手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)快速降低顱內(nèi)壓，縮短腦疝所致的腦干受壓的時(shí)間。常規(guī)手術(shù)前一系列準(zhǔn)備工作最快也需2～2．5h完成，緊急鉆顱行預(yù)減壓術(shù)優(yōu)勢(shì)在于充分利用這一黃金時(shí)間清除部分顱內(nèi)血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，為下一步手術(shù)治療贏得時(shí)間，經(jīng)過這樣處理，大部分患者散大側(cè)的瞳孔有縮小，說明顱內(nèi)壓降低取得了效果，減輕了對(duì)腦干的繼發(fā)性損傷，有利于改善預(yù)后。(2)對(duì)于急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者，清除了部分陳舊性凝血塊，顱內(nèi)壓將大幅度降低，緩解腦疝。而緊急鉆顱行預(yù)減壓手術(shù)就達(dá)到了上述目的。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，便于血腫與失活的腦組織的清除及直視下止血。血腫清除，止血可靠，同時(shí)骨瓣去除起到減壓作用，有利于患者度過腦水腫高峰期，有利于腦疝復(fù)位，可降低患者死亡率。故此兩種術(shù)式的相結(jié)合對(duì)于治療急性硬腦膜下血腫合并腦疝的患者是更佳的選擇。(3)有作者報(bào)道，顱內(nèi)壓增高的控制性減壓，可以減少顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及急性腦膨出的發(fā)生［3］。緊急鉆顱行預(yù)減壓手術(shù)是先在顱骨鉆一骨孔，切開硬腦膜，清除硬膜下血凝塊，速度慢，逐步降低顱內(nèi)壓，對(duì)防止急性腦膨出的發(fā)生有幫助。

綜上所述，緊急鉆顱行預(yù)減壓手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合術(shù)治療急性硬腦膜下血腫伴腦疝患者，不僅能縮短腦疝持續(xù)時(shí)間，贏得搶救時(shí)機(jī)，而且血腫清除徹底，減壓充分，較常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)能縮短腦疝持續(xù)時(shí)間，贏得搶救時(shí)機(jī)，而且緊急鉆顱行預(yù)減壓手術(shù)加標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱聯(lián)合術(shù)明顯降低了死亡率，改善了患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］江基堯，于明琨，朱誠(chéng)，等．2284例急性顱腦損傷患者臨床療效分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2001，17(3):187-189．

［2］江基堯，李維平，徐蔚，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):37-40．

［3］王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見，等．控制減壓治療重型、特重型顱腦損傷［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(9):819-822．