開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死患者的臨床療效觀察

李旭飛

【摘 要】目的：探討開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死的臨床療效。方法：選取我院2018年1月至2021年3月行開顱減壓術(shù)的20例急性腦梗死患者作為研究觀察組，另選同期行保守治療的30例患者納入對照組，對比兩組治療前后NIHSS評分、GCS評分、BI評分及mRS評分，治療后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組病死情況。結(jié)果：治療前，兩組NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1個月、2個月、3個月后，兩組患者NIHSS評分均明顯下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療前，兩組GCS評分對比無顯著差異（P>0.05）；治療后3d、7d時，兩組評分均較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異顯著（P<0.05）；治療前，兩組BI評分對比無顯著差異（P>0.05）；治療后治療1個月、2個月、3個月時，觀察組BI評分均高于對照組（P<0.05）；觀察組mRS評分低于對照組，觀察組預后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組病死率低于對照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：開顱去骨瓣減壓治療急性腦梗死療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療，有利于改善患者短期預后，提高生存率及促進患者功能恢復。

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓；急性腦梗死；保守治療；近期療效

急性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，占所有急性腦血管病的70%左右。各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部大動脈粥樣硬化是本病發(fā)病的主要原因[1]?；颊哳A后與梗死面積密切相關(guān)，對于梗死面積較大且伴有明顯占位效應的急性腦卒中患者，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引發(fā)意識障礙，同時誘發(fā)腦疝。針對此類患者，若僅依靠內(nèi)科保守治療，患者死亡率可達到70%～80%。為提升生存率，更多臨床研究選擇采用骨瓣減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓，以減輕顱內(nèi)占位效應，保證非梗死區(qū)域血供[2]。然而也有不少患者行去骨板減壓術(shù)后，長期遺留嚴重的失語、偏癱等神經(jīng)功能障礙，或手術(shù)無效死亡，因此臨床醫(yī)師在選擇治療方案上仍有諸多顧慮[3]。本次研究對20例急性腦梗死患者實施開顱減壓術(shù)，并與保守治療方案對比，以期為今后治療積累經(jīng)驗和提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2021年3月于我院接受治療的50例急性腦梗死患者納入研究范圍，納入標準：①患者符合《各類腦血管病診斷要點》中關(guān)于急性腦梗死的診斷標準，經(jīng)影像學檢查證實。②病灶直徑≥3cm。③患者均為急性起病，發(fā)病至入院時間不超過48h。④患者或家屬對研究知情同意。排除標準：①深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定。②合并惡性腫瘤。③發(fā)病至入院時間超過48h。④發(fā)生梗死后出血。⑤發(fā)病前有明顯殘疾。根據(jù)治療方式進行分組：其中行開顱減壓術(shù)的20例急性腦梗死患者設(shè)為觀察組，行保守治療的30例患者設(shè)為對照組。觀察組，男11例，女9例，年齡55歲～78歲，平均年齡（63.25±8.73）歲，合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，冠心病5例。梗死部位：左側(cè)15例，右側(cè)5例。對照組，男17例，女13例，年齡51歲～77歲，平均年齡（62.14±9.25）歲，合并癥：高血壓7例，糖尿病5例，冠心病6例。梗死部位：左側(cè)16例，右側(cè)4例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予內(nèi)科保守治療，采用20%甘露醇降顱壓，必要時采用呋塞米。同時給予降糖、降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)支持、抗血小板聚集、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護等對癥綜合治療，同時積極防治并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組在保守治療無效時，給予去骨瓣減壓治療，具體手術(shù)操作：全身麻醉后，患者取平臥位，頭部偏向健側(cè)，與額顳頂部取一標準倒問號形切口，將骨板去除后開顱，去骨瓣直徑12cm左右，包括額顳頂枕骨、顳骨咬除至中顱窩底水平，將硬膜呈放射狀剪開后，用人工硬膜進行減張力縫合，將骨瓣四周硬膜懸吊于骨緣，避免發(fā)生硬膜外血腫，不切除壞死腦組織，然后縫合顳肌、皮下組織和頭皮。術(shù)后患者進入ICU治療，給予脫水、降顱壓、改善通氣、改善腦循環(huán)、鎮(zhèn)靜、擴容等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)功能缺損情況：分別于治療前、治療后1個月、2個月、3個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分對兩組患者神經(jīng)功能缺損狀況進行評估，量表內(nèi)容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等，總分42分，對于病情最重的患者，由于協(xié)調(diào)運動無法配合檢查，記0分，故最高分僅40分，昏迷狀態(tài)最低分35分。分數(shù)越高，提示患者神經(jīng)功能缺損程度越高[4]。

1.3.2 分別于治療前3d、治療后3d、治療后7d采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）對兩組患者意識情況進行判定，量表包括睜眼反應、語言反應、肢體運動三個維度，三個維度分數(shù)總和則為昏迷指數(shù)，最高評分15分，提示意識清楚。12分～14分提示輕度意識障礙，9分～11分為中度意識障礙，≤8分為昏迷，分數(shù)越低，意識障礙越嚴重[5]。

1.3.3 分別于治療前、治療后1個月、2個月、3個月時采用巴氏指數(shù)（BI）對兩組功能恢復情況進行評估，包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移（臥-坐）、活動、穿衣、上樓梯、洗澡等10項，總分100分，100分表示日常生活活動完全自理，分數(shù)越高，功能障礙越輕。

1.3.4 采用改良Rankin（mRS）評分對兩組預后進行評估，總分0分～3分提示預后良好，>3分提示預后不良。

1.3.5 治療后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分對比

治療前，兩組NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1個月、2個月、3個月后，兩組患者NIHSS評分均隨時間延長而下降，且兩組各時段評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS評分對比

治療前，兩組GCS評分對比無顯著差異（P>0.05）；治療后3d、7d時，兩組評分均較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后BI評分對比

治療前，兩組BI評分對比無顯著差異（P>0.05）；治療后治療1個月、2個月、3個月時，觀察組BI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 預后情況

觀察組mRS評分顯著低于對照組，觀察組預后良好率高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 病死率

觀察組病死率為20.00%（4/20）顯著低于對照組的46.67%（14/30），差異有統(tǒng)計學意義（2χ=4.584，P<0.05）。

3 討論

急性腦梗死尤其是大面積梗死患者，存在較嚴重的缺血性腦水腫，其實缺血性腦卒中最麻煩的并發(fā)癥，同時可能威脅患者生命安全。腦水腫的發(fā)生與細胞膜運轉(zhuǎn)體功能丟失相關(guān)，腦梗死后，缺血區(qū)域細胞缺血壞死，導致水、鈉流入壞死細胞中，因其細胞毒性水腫，破壞血腦屏障。因此對于大面積梗死患者而言，急性期的治療應當重視脫水和降顱壓處理，以改善非梗死區(qū)域腦組織血供。由于內(nèi)科治療改善腦水腫的療效有限，導致部分患者出現(xiàn)嚴重病殘乃至植物狀態(tài)。因此近年來更多臨床工作者嘗試以去骨瓣手術(shù)降低顱內(nèi)壓，其主要通過開放顱內(nèi)空間，以緩解腦水腫的占位效應，減輕顱內(nèi)其他結(jié)構(gòu)受壓，保證剩余腦組織，以減少神經(jīng)功能缺損程度。

當前，已經(jīng)有不少研究表明開顱去骨瓣減壓術(shù)有利于降低大面積腦梗死患者的死亡率，因此開展缺血卒中后腦水腫的去骨瓣減壓術(shù)明顯增。關(guān)于去骨瓣減壓面積，目前有相當一部分研究認為，骨窗直徑不得低于12cm，同時可根據(jù)情況，考慮一下硬膜減張縫合以提升減壓效果。然而也有研究指出，骨窗并非越大預后越好，骨窗直徑只要達到減壓效果即可，以避免骨窗疝的發(fā)生[6]。筆者認為，在設(shè)計骨窗時，骨窗下部通常應當平前顱底，以防骨窗緣二次傷害腫脹腦組織。

本次研究中，觀察組患者治療后NIHSS、GCS評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組，提示開顱減壓術(shù)治療急性腦梗死后腦水腫療效較保守治療更優(yōu)，可阻止神經(jīng)功能進一步惡化，并在短期內(nèi)進一步改善神經(jīng)功能。此外，觀察組mRS及BI評分高于對照組，死亡率低于對照組，提示開顱減壓術(shù)可有效降低腦梗死患者死亡率，改善患者近期預后，減輕功能障礙。本研究尚有不足之處，由于研究樣本較少，并未細分手術(shù)時機對手術(shù)效果的影響，將在今后研究中進一步分析。

參考文獻

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