適合社區(qū)的甲狀腺結(jié)節(jié)診療與管理策略

馮曉云

摘 要 甲狀腺結(jié)節(jié)患病率逐年升高，對(duì)現(xiàn)有的臨床診療與管理策略提出挑戰(zhàn)，而當(dāng)今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展如火如荼，利用社區(qū)醫(yī)療資源完成基本甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查、診療和隨訪(fǎng)，不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特色發(fā)展的需要，也是醫(yī)療資源合理分配、避免綜合醫(yī)院醫(yī)療擠兌的重要措施。該文根據(jù)當(dāng)前上海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療能力，結(jié)合國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南推薦，總結(jié)出適合在上海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的甲狀腺結(jié)節(jié)診療及管理措施，供社區(qū)發(fā)展參考。

關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié)；診療；管理；社區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R322.5+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）16-0003-03

Diagnosis， treatment and management strategy of thyroid nodules suitable for the community

FENG Xiaoyun

（Department of Endocrinology & Metabolism of General Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT The prevalence of thyroid nodules is increasing in recent years， which posing challenges to existing clinical diagnosis， treatment and management strategies. However， the development of community health service centers is in full bloom， the use of community medical resources to complete the screening， diagnosis and treatment and follow-up of basic thyroid nodules is not only a requirement for the characteristic development of community health service centers， but also an important measure for the reasonable allocation of medical resources and avoiding medical runs in general hospitals. According to the current medical ability of community health service centers in Shanghai， combined with the recommendation of domestic and foreign guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid nodules， this paper summarizes the suitable diagnosis and treatment and management measures for thyroid nodules in community health service centers in Shanghai， which provides reference for community development.

KEY WORDS thyroid nodule； diagnosis and treatment； management； community

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的病變。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中很常見(jiàn)，一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%[1]。在碘充足地區(qū)，觸診可及的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率大概是女性5%，男性1%。臨床上診療重點(diǎn)在于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷，盡管只有 7%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，卻常常被患者所擔(dān)心，奔走于各個(gè)三級(jí)醫(yī)院造成醫(yī)療資源擠兌。事實(shí)上，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診療和絕大多數(shù)良性結(jié)節(jié)患者的隨訪(fǎng)，更應(yīng)該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)中心）進(jìn)行，而這種模式早已在20世紀(jì)80年代就盛行于北美等發(fā)達(dá)國(guó)家。

目前，在國(guó)際上諸多權(quán)威指南均推薦大致相同的診療策略，即結(jié)合臨床病史、體格檢查以及包括高分辨超聲檢查、甲狀腺激素測(cè)定及細(xì)針穿刺活檢在內(nèi)的輔助手段進(jìn)行良惡性鑒別診斷[1-3]。本文歸納總結(jié)了國(guó)際上多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南，推薦適合于上海地區(qū)醫(yī)療資源配置的社區(qū)中心可開(kāi)展的甲狀腺結(jié)節(jié)診療及管理策略，供社區(qū)中心參考。

1 培養(yǎng)具有專(zhuān)科特長(zhǎng)的全科醫(yī)師

在社區(qū)中心培養(yǎng)具有專(zhuān)科特長(zhǎng)的全科醫(yī)師，熟悉甲狀腺癌的流行病學(xué)特征和臨床特點(diǎn)，以便識(shí)別甲狀腺癌的高危人群，善于診治“小病”識(shí)別“大病”。

1.1 甲狀腺癌的高危因素[4]

（1）有頭頸部放射性照射史；（2）甲狀腺癌及多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病的家族史；（3）年齡<14歲或>70歲；（4）男性。

1.2 甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)

盡管甲狀腺腫瘤缺乏典型臨床表現(xiàn)，但如果患者出現(xiàn)不明原因的聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺可觸及的硬性腫物，需要考慮到甲狀腺癌或頭頸腫瘤的可能，可借助超聲輔助判斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估。

2 在社區(qū)中心開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷

在社區(qū)中心開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷的基本輔助檢查項(xiàng)目，可實(shí)現(xiàn)絕大多數(shù)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷。

2.1 開(kāi)展高分辨率超聲檢查

出具標(biāo)準(zhǔn)超聲報(bào)告，全科醫(yī)師可對(duì)報(bào)告進(jìn)行解讀。高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中具有重要作用，上海地區(qū)絕大多數(shù)的社區(qū)中心超聲機(jī)已符合高頻超聲的要求。7.5 MHz或以上頻率的探頭不僅可以證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，還可以清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、形態(tài)、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）等特征。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像中關(guān)于形態(tài)的描述，應(yīng)包括結(jié)節(jié)邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供，并對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估。準(zhǔn)確描述超聲征象，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。超聲影像描述甲狀腺結(jié)節(jié)為純囊性結(jié)節(jié)，由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積，呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)者，99.7%為良性[5]，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的超聲征象包括：低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、邊界不規(guī)則、缺乏聲暈、縱橫比>1、微小鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富等。根據(jù)上述征象，超聲醫(yī)師出具一份標(biāo)準(zhǔn)的超聲報(bào)告是非常重要的。TI-RADS評(píng)分系統(tǒng)是目前廣泛采用的結(jié)節(jié)超聲影像分類(lèi)系統(tǒng)，將甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像分為6類(lèi)[6]，分別是TI-RADS 1類(lèi)（陰性，惡性率為0），TI-RADS 2類(lèi)（良性病變，惡性率為0），TI-RADS3類(lèi)（無(wú)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率1.7%），TI-RADS 4類(lèi)，可再細(xì)分為4a（1個(gè)可疑超聲征象，惡性率31.3%），4b（2個(gè)可疑超聲征象，惡性率44.4%），4c（3～4個(gè)可疑超聲征象，惡性率72.4%），TI-RADS 5類(lèi)（5個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率 87.5%以上），TI-RADS 6 類(lèi)（病理學(xué)檢查確定為惡性）。也可以按照可能的惡性風(fēng)險(xiǎn)使用3個(gè)級(jí)別的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。低風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為1%）：超聲特征為甲狀腺囊腫成分>50%，結(jié)節(jié)含膠質(zhì)成分可伴有強(qiáng)回聲的反射偽像，如彗星尾征，等回聲網(wǎng)格狀的海綿樣結(jié)節(jié)；中等風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為5%～15%），結(jié)節(jié)超聲特征為等回聲結(jié)節(jié)，伴有中央血管生成、粗大鈣化、不明確的強(qiáng)回聲灶；高風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為50%～90%），超聲特征為結(jié)節(jié)低回聲、細(xì)小鈣化、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、包膜外生長(zhǎng)、可疑的局部淋巴結(jié)腫大。通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，因而社區(qū)中心開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)管理的基本條件是符合要求的高頻超聲和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的超聲科醫(yī)師，上海地區(qū)的社區(qū)中心超聲檢查基本符合要求。

2.2 甲狀腺激素、抗體及降鈣素測(cè)定

甲狀腺激素包括總T3和總T4（TT3和TT4）以及游離T3和游離T4。TT3和TT4是檢測(cè)甲狀腺功能的基本指標(biāo)，其血清中的水平易受多種因素的影響，在血清中甲狀腺激素大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合。游離形式甲狀腺激素不足1%，即FT3、FT4，僅僅這么微量的游離甲狀腺激素是在人體發(fā)揮生物學(xué)作用的主要形式。FT3、FT4是判定甲狀腺功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，由于不受甲狀腺結(jié)合球蛋白的影響，檢測(cè)結(jié)果比較穩(wěn)定。促甲狀腺素（TSH）不僅反映甲狀腺功能狀態(tài)也是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的敏感指標(biāo)，對(duì)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）具有更重要意義，在甲狀腺性甲亢時(shí)降低，甲減時(shí)升高。五種激素水平共同反映機(jī)體甲狀腺功能狀態(tài)，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢時(shí)需要到專(zhuān)科醫(yī)師處進(jìn)一步評(píng)估，若是伴有甲減，仍以判斷良惡性?xún)?yōu)先，再行確定治療方案。甲狀腺相關(guān)抗體檢測(cè)有助于判斷甲狀腺功能狀態(tài)，并不能直接判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但與甲狀腺結(jié)節(jié)的后續(xù)治療方案選擇有關(guān)。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物，通常與癌胚抗原同時(shí)升高，提示甲狀腺髓樣癌可能。上述的檢查項(xiàng)目均已有成熟且穩(wěn)定的檢測(cè)方法，對(duì)于不能開(kāi)展上述檢測(cè)項(xiàng)目的社區(qū)中心，可以與第三方合作，目前社區(qū)很多實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目已遵循此模式，但需要注意不同標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中保存的注意事項(xiàng)。

2.3 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAB）開(kāi)展

FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的檢查手段，是在所有甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南中被A級(jí)推薦的條款，在美國(guó)等發(fā)達(dá)地區(qū)FNAB是由獲得許可的家庭醫(yī)師即全科醫(yī)師所操作執(zhí)行的。

檢查方法：受檢者取仰臥位，術(shù)前超聲確定靶結(jié)節(jié)位置及進(jìn)針路線(xiàn)。選取22～25 G穿刺針，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針達(dá)到預(yù)定部位后，通過(guò)抽吸或提拉扭轉(zhuǎn)，以獲取細(xì)胞標(biāo)本[7]。

FNAB指征：我國(guó)目前尚未對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB有嚴(yán)格的指征要求，僅在部分地區(qū)有區(qū)域性的專(zhuān)家共識(shí)，而在美國(guó)的FNAB指征相對(duì)于我國(guó)實(shí)際執(zhí)行情況要嚴(yán)格：對(duì)于最大徑為5～10 mm的結(jié)節(jié)，有惡性超聲特征及有頸部淋巴結(jié)腫大和甲狀腺外侵犯可能時(shí)；直徑>10 mm的超聲高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)和直徑>20 mm的中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)；當(dāng)結(jié)節(jié)靠近甲狀腺包膜或鄰近氣管、有可疑的淋巴結(jié)腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)存在甲狀腺外侵犯、患者有甲狀腺癌病史或家族史、患者有臨床上懷疑可能是甲狀腺癌的表現(xiàn)（如聲音嘶?。r(shí)，無(wú)論結(jié)節(jié)大小均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下的FNAB。超聲引導(dǎo)下的FNAB假陰性為1%，假陽(yáng)性<1%～7%。FNAB操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)院的短期培訓(xùn)，社區(qū)中心的超聲科或全科醫(yī)師可勝任操作。制片的流程亦不復(fù)雜，至于閱片，目前有很多借助網(wǎng)絡(luò)的線(xiàn)上閱片或人工智能閱片系統(tǒng)，均可提供服務(wù)，也可與專(zhuān)科醫(yī)院建立合作關(guān)系。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)初診評(píng)估要點(diǎn)

篩查主要對(duì)直徑>1 cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。若超聲提示有可疑或伴隨淋巴結(jié)病變，或具有高危因素中的前兩項(xiàng)中的任意一項(xiàng)，對(duì)直徑<1 cm的結(jié)節(jié)也需要進(jìn)行評(píng)估。近期國(guó)際新觀點(diǎn)，并不建議對(duì)直徑小于1 cm結(jié)節(jié)過(guò)度診斷。初次評(píng)估時(shí)應(yīng)檢查血清TSH水平、甲狀腺超聲、結(jié)合超聲惡性結(jié)節(jié)影像特征中特異性最高的3個(gè)特征即微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。多發(fā)結(jié)節(jié)和單發(fā)結(jié)節(jié)有同樣惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)同等對(duì)待。FNAB是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且性?xún)r(jià)比最高的方法，超聲引導(dǎo)下FNAB較觸診下的穿刺更準(zhǔn)確。

3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的社區(qū)隨訪(fǎng)策略

3.1 對(duì)已確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)建議社區(qū)隨訪(fǎng)

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪(fǎng)頻度缺乏有力證據(jù)。對(duì)于沒(méi)有癥狀、沒(méi)有臨床和超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)NAB結(jié)果為良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，平均間隔12～18個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)。如果結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小變化不大，隨訪(fǎng)可2年1次。每次隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病史采集和體格檢查及頸部超聲檢查，必要時(shí)測(cè)定甲狀腺激素水平。對(duì)于經(jīng)上級(jí)醫(yī)院有效治療達(dá)到緩解的伴有甲狀腺功能異常患者，可在上級(jí)醫(yī)院制定隨訪(fǎng)計(jì)劃的情況下，間隔在社區(qū)中心和專(zhuān)科醫(yī)師處隨訪(fǎng)。如開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)中心可采取定期由專(zhuān)科醫(yī)師下社區(qū)的預(yù)約制隨訪(fǎng)。絕大多數(shù)的良性結(jié)節(jié)不需要任何治療，對(duì)于甲狀腺功能正常的患者也不推薦左旋甲狀腺制劑（LT4）的抑制治療。

3.2 需要轉(zhuǎn)診的患者特征

對(duì)以下情況建議轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)師處治療并隨訪(fǎng)：暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢或甲減者；無(wú)論甲狀腺功能是否正常，有頸部壓迫癥狀（包括頸部壓迫感、吞咽困難、呼吸困難、疼痛等）的甲狀腺結(jié)節(jié)。如果是手術(shù)后的情況，無(wú)論是良性結(jié)節(jié)還是甲狀腺的術(shù)后管理仍應(yīng)以專(zhuān)科醫(yī)師診療為主。

為了推廣社區(qū)開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)的診療，以區(qū)域?qū)？漆t(yī)院牽頭開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體或社區(qū)醫(yī)師的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)是必要的。該策略的實(shí)施推進(jìn)，有助于優(yōu)化本地區(qū)的醫(yī)療資源配置以及區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平的全面提高。

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