胰腺損傷的臨床診治

吳禎乾 沈容榮 閻鈞 汪昱

摘 要 胰腺損傷多繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷，病情重且多合并有其他器官的同時性損傷。因其缺乏特異性體征，早期診斷困難，容易發(fā)生漏診和誤診，如果不及時處理可繼發(fā)更廣泛的損傷和嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。腹部增強(qiáng)CT檢查對診斷胰腺損傷十分重要和必要，但對胰管損傷缺乏特異性，而磁共振胰膽管造影（MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對術(shù)前評估損傷分級、判斷胰管損傷部位及程度更有價值。胰腺損傷的手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)注意對胰腺及十二指腸的仔細(xì)探查，以免遺漏潛在的胰腺損傷，手術(shù)方式以胰腺損傷分級為指導(dǎo)，根據(jù)不同的嚴(yán)重性采取相應(yīng)的手術(shù)方式。對于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者應(yīng)采取以挽救生命為首要目的損傷控制性手術(shù)。

關(guān)鍵詞 胰腺損傷；胰腺損傷分級；胰管損傷；診斷；治療

中圖分類號：R576 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）18-0003-05

Clinical diagnosis and treatment of pancreatic trauma

WU Zhenqian， SHEN Rongrong， YAN Jun， WANG Yu

（Department of General Surgery， the Sixth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Pancreatic trauma is secondary to abdominal trauma， which is serious and always accompanied by simultaneous injury of other viscera. Due to the lack of specific signs， early diagnosis is difficult， and misdiagnosis and missed diagnosis are prone to occur. If not treated in time， more extensive injuries and severe complications can occur， and the case fatality rate is higher. Abdominal enhanced computed tomography is very important and necessary for the diagnosis of pancreatic injury， but it lacks specificity for pancreatic duct disruption， and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） are more valuable for preoperative assessment of injury grade， location and extent of pancreatic duct disruption. The surgical treatment of pancreatic injury is complicated， during the operation， attention should be paid to careful exploration of the pancreas and duodenum to avoid missing potential pancreatic damage. The surgical method is guided by the grades of pancreatic injury， and the corresponding surgical method is adopted according to different severity. The damage control surgery should be performed to severe patients with hemodynamic instability with the primary purpose of saving life.

KEY WORDS pancreatic trauma； pancreatic injury grades； pancreatic duct injury； diagnosis； treatment

胰腺為腹膜后位器官，由于其解剖位置較深，故胰腺損傷發(fā)生率相對較低，僅占腹部創(chuàng)傷的3.8%，但胰腺與胃、十二指腸及肝膽系統(tǒng)關(guān)系密切，功能豐富，一旦損傷可帶來嚴(yán)重的后果，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別高達(dá)30%～40%和9%～34%[1-3]。胰腺損傷在西方主要見于槍傷所致的開放性胰腺損傷，而在我國則以交通事故中方向盤突然撞擊上腹部所致的閉合性胰腺損傷為主。胰腺損傷往往合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，且缺乏特異性體征，早期診斷困難，容易發(fā)生漏診和誤診[4]。如果不及時處理可繼發(fā)更廣泛的損傷和嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胰腺損傷的救治理念及救治水平都有了長足的進(jìn)步。本文簡要論述胰腺損傷救治過程中的一些核心問題和注意事項(xiàng)，希望能夠給廣大臨床醫(yī)師提供一些幫助和借鑒，提高臨床處置能力。

1 胰腺損傷的原因

胰腺損傷分為閉合性鈍器傷、開放性穿透傷以及醫(yī)源性手術(shù)誤傷。閉合性損傷為胰腺受到來自暴力和脊柱之間的擠壓所致，因胰腺的位置相對固定，質(zhì)地脆弱，其后又背靠脊椎，當(dāng)鈍性暴力直接作用于上腹部時，胰腺因受擠壓易導(dǎo)致挫裂傷或橫斷傷，如車禍發(fā)生時患者在毫無防備的情況下方向盤或扶手?jǐn)D壓上腹部、高空墜落時上腹部撞于橫桿上等。開放性穿透傷為異物貫穿胰腺所致，常見于火器傷（如子彈）、穿刺傷（如匕首）等。醫(yī)源性手術(shù)誤傷常見于腹部手術(shù)，如胃、十二指腸、脾臟及結(jié)腸手術(shù)，這種損傷通常可以經(jīng)過認(rèn)真細(xì)致的手術(shù)操作而避免[5]。

2 胰腺損傷的臨床表現(xiàn)

胰腺損傷患者一般需經(jīng)過8～12 h才出現(xiàn)癥狀，其主要的臨床表現(xiàn)是胰液性腹膜炎及內(nèi)出血，尤其見于嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時。胰液外溢刺激腹膜出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛是早期癥狀，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，上腹疼痛加劇，并放射至肩背部，可同時伴惡心、嘔吐等。體征主要與腹膜炎相關(guān)，表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等，以及腸鳴音減弱或消失[1]。值得注意的是胰腺損傷患者早期的體征不典型，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者癥狀和體征較輕微，只有當(dāng)腹膜后的血液或胰酶外滲到腹腔時才會出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。對于胰管斷裂的患者，中上腹的壓痛和反跳痛往往出現(xiàn)較早，出現(xiàn)腹肌緊張或腸鳴音消失也要高度懷疑胰腺損傷的可能，可要考慮是否合并其他臟器損傷（如肝臟、脾臟、胃、腸等），這類患者病情急，其他臟器損傷的癥狀和體征較明顯，往往會掩蓋胰腺損傷的癥狀和體征。對于胰腺損傷嚴(yán)重的患者可因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。因此，建議臨床醫(yī)生不要在查體環(huán)節(jié)耽誤較多時間，在密切觀察患者臨床表現(xiàn)的同時結(jié)合恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查和必要的影像學(xué)檢查，力爭對胰腺損傷做出早期診斷，以免延誤救治的時機(jī)。

3 胰腺損傷的診斷方法

開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時，也不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù)，可做下列檢查以確診。

3.1 淀粉酶測定

在胰腺損傷患者中，將淀粉酶作為確診的方法尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為淀粉酶在胰腺損傷后在敏感度和特異性方面存在偏差，故不能單獨(dú)將淀粉酶用于胰腺損傷的診斷。約半數(shù)患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致[6]。有文獻(xiàn)報道胰腺損傷后血清淀粉酶升高具有時間依賴性，3 h以后傷者的血清淀粉酶均出現(xiàn)不同程度升高[7]。然而，Cirillo[8]等發(fā)現(xiàn)約30%的胰腺損傷患者的血清淀粉酶水平可在正常范圍。Hsu等[9]發(fā)現(xiàn)由于胰液滲漏，在鈍性胰腺損傷下的腹腔積液淀粉酶升高，且胰管損傷越重，淀粉酶水平越高。另外，Yang等[10]發(fā)現(xiàn)在胰腺損傷患者中，約50%患者的尿液淀粉酶水平升高。也有學(xué)者認(rèn)為尿淀粉酶水平在傷后早期常不升高，對早期診斷胰腺損傷的意義不大。因此，淀粉酶的測定可以是判斷胰腺損傷的重要參考指標(biāo)，但不能作為胰腺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 腹腔穿刺或灌洗術(shù)

對高度懷疑胰腺損傷而血清淀粉酶正常的患者，可以行診斷性腹腔穿刺，對腹腔穿刺液行淀粉酶檢測。腹腔穿刺液測淀粉酶含量，有助于提高胰腺損傷的診斷率。但酶學(xué)測定并不能反映胰管是否破損，也不能對胰腺損傷的程度作出準(zhǔn)確的分級，其臨床價值與淀粉酶相似。

3.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查尤其是增強(qiáng)CT檢查對診斷胰腺損傷十分重要和必要。增強(qiáng)CT是目前判斷胰腺損傷最可靠和最佳的檢查方法（圖1、圖2），具有無創(chuàng)性及快速性，且顯示胰腺實(shí)質(zhì)優(yōu)于其他檢查如B超等，診斷胰腺損傷的陽性率超過60%，可作為可疑胰腺損傷時的必查手段[11]。CT陽性征象包括直接顯現(xiàn)的胰腺實(shí)質(zhì)破裂或血腫、腹膜內(nèi)和腹膜外積液、積液將脾靜脈和胰體分隔開、腎前筋膜增厚、胰腺破裂處局灶液體積聚、創(chuàng)傷性腹膜后血腫等，此外，還可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后患者的監(jiān)測[12]。但也有研究提示，傷后早期（12 h內(nèi)）行CT檢查時，有20%～40%的胰腺損傷被漏診，這可能與胰腺周圍水腫、胰腺斷面模糊以及胰腺斷緣距離過近等因素有關(guān)[13]。正是因?yàn)镃T對胰腺或胰管損傷的診斷缺乏特異性，所以對早期CT檢查陰性或不能肯定或不能排除存在胰腺損傷的患者，在6～12 h內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)CT可以提高診斷率，明顯減少漏診；必要時可以通過磁共振胰膽管造影（MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）判斷是否存在胰管（主要是主胰管）的損傷等。特別提示腹部平掃CT對胰腺損傷顯示有限，有明顯的局限性，特別是對需要在短時間復(fù)查CT的患者不推薦，而應(yīng)選擇增強(qiáng)CT。MRCP檢查可清晰顯示胰管，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，但是MRCP的缺點(diǎn)包括檢查耗時較長，需要患者充分的配合，對需要監(jiān)測及治療的急性創(chuàng)傷患者使用的范圍有限，但對于病情平穩(wěn)的患者可作為進(jìn)一步檢查的選擇。ERCP可作為替代MRCP的一項(xiàng)有價值的檢查，是術(shù)前評估損傷分級、判斷胰管損傷部位及程度最有價值的影像學(xué)技術(shù)，主要適用于腹部CT不能明確是否存在胰管損傷的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；通過ERCP確定的管道損傷可行內(nèi)鏡下技術(shù)進(jìn)行置入導(dǎo)管支架的治療（如膽管支架、胰管支架）[14]，該技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

3.4 剖腹探查

凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。對懷疑有胰腺特別是胰管損傷的患者，手術(shù)探查是防止漏診的重要手段。對有明確的其他器官損傷或腹腔內(nèi)出血的患者進(jìn)行手術(shù)探查時，應(yīng)優(yōu)先處理的是危及生命的血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器的出血，在控制出血后，切勿忽略對胰腺的仔細(xì)探查。胰腺損傷的特征性表現(xiàn)包括腹膜后膽汁染色、小網(wǎng)膜囊內(nèi)液體積聚、胰腺表面血腫、胰周脂肪組織皂化斑等[15]。術(shù)中應(yīng)充分切開胃結(jié)腸韌帶以顯露胰腺表面，游離結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸和十二指腸以評估胰頭、鉤突和十二指腸后方狀況，游離脾臟和結(jié)腸脾區(qū)以充分顯露胰尾部，由胰腺下緣分離后方間隙以探查胰體尾部背側(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，需明確損傷的部位、范圍、類型和分級，尤其應(yīng)判斷是否存在胰管損傷，因?yàn)橹饕裙軗p傷是胰腺損傷后決定手術(shù)方式和判斷預(yù)后的主要因素[16]。

4 胰腺損傷的分級

胰腺損傷的分級方法有許多種，在復(fù)雜性和完整性方面存在較大差異。但主要是依據(jù)損傷的特點(diǎn)進(jìn)行分級，例如損傷部位、主胰管是否受損、膽總管或壺腹部是否受損及十二指腸受損程度等。目前，應(yīng)用最廣泛的是1990年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）制定的分級標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺損傷分為5個等級[17]（圖3）。Ⅰ級：血腫伴輕微挫傷/裂傷，但無胰管損傷。Ⅱ級：嚴(yán)重挫傷/裂傷，但無胰管損傷。Ⅲ級：實(shí)質(zhì)損傷伴胰管損傷或遠(yuǎn)端離斷。Ⅳ級：近端（即腸系膜上靜脈右側(cè)）撕裂或?qū)嵸|(zhì)損傷伴膽管/壺腹損傷。Ⅴ級：胰頭大面積撕裂，常合并十二指腸損傷。多發(fā)傷分級增加一級。

5 胰腺損傷的治療

5.1 胰腺I、Ⅱ級損傷

閉合性單純性的Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷最為常見，占胰腺損傷的70%左右?；颊呱w征平穩(wěn)，首先以保守治療為主，通過禁食、抑酸、抑酶等治療手段，多可自行愈合；但患者可能出現(xiàn)胰瘺、腹腔感染（含胰周膿腫）、假性囊腫形成等并發(fā)癥，一般行經(jīng)皮超聲/CT引導(dǎo)下穿刺引流或內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺內(nèi)引流可治愈[18]。如保守治療過程中出現(xiàn)病情惡化或存在其他重要器官復(fù)合傷時，應(yīng)積極手術(shù)探查，早期給予高效的壞死清創(chuàng)引流手術(shù)治療。對術(shù)中證實(shí)的Ⅱ級胰腺損傷僅合理放置引流管即可；對于Ⅱ級胰腺損傷也是以壞死清創(chuàng)引流手術(shù)為主；可行清創(chuàng)后縫合胰腺實(shí)質(zhì)裂傷及外引流。對胰腺內(nèi)小血腫或挫傷，被膜完整時無需縫合以免導(dǎo)致壞死；表淺的裂傷也不需強(qiáng)調(diào)縫合被膜以免形成胰腺假性囊腫，重點(diǎn)在于充分有效引流，以降低腹腔感染和膿腫的發(fā)生。術(shù)中或術(shù)后強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)管的正確留置，一般情況下不主張作胰包膜切開或松解，也不提倡外置性空腸營養(yǎng)性造口。

5.2 胰腺Ⅲ級損傷

對于伴或不伴其他臟器損傷的Ⅲ級患者，目前最有效的處理方式為近端給予清創(chuàng)縫合、遠(yuǎn)端給予手術(shù)切除治療，術(shù)中應(yīng)盡可能扎閉主胰管，以達(dá)到降低術(shù)后胰漏的目的。保留脾臟的問題是手術(shù)治療Ⅲ級胰腺損傷的重要問題，對年輕且病情穩(wěn)定的患者應(yīng)盡可能保留脾臟，行保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)；對成年患者應(yīng)視其病情而定，不保留脾臟的胰腺部分切除術(shù)是病情危急時最合適的手術(shù)方案。對于無明顯污染的Ⅲ級胰腺損傷患者，也可以選擇保留兩側(cè)胰腺的手術(shù)方案：遠(yuǎn)側(cè)端行胰腺-空腸Roux-en-Y吻合，近側(cè)端可以縫閉，也可與空腸腸襻端側(cè)吻合。這種手術(shù)方式可以最大限度的保留胰腺及脾臟的功能，以期最大限度地降低遠(yuǎn)期胰腺內(nèi)外分泌功能不足的發(fā)生，但同時也增加了手術(shù)時間和吻合口漏的發(fā)生率，不適用于全身情況不穩(wěn)定的患者。近年來，隨著ERCP技術(shù)的進(jìn)步，有文獻(xiàn)報道對于經(jīng)一定篩選的患者，早期行ERCP置入胰管支架可以成功治愈Ⅲ級胰腺損傷，從而避免了開腹手術(shù)，以最低的醫(yī)療創(chuàng)傷為患者提供治愈的機(jī)會[19]。

5.3 胰腺Ⅳ級Ⅴ級損傷

Ⅳ級和Ⅴ級胰腺損傷比較復(fù)雜，需要經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)中評估決定具體治療和手術(shù)方式。一般情況下，單一的Ⅳ級和Ⅴ級胰腺損傷或伴有其他腹部閉合性損傷而且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者在目前的醫(yī)療條件下和一定規(guī)模的醫(yī)院里，由相應(yīng)年資和經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成胰腺近端縫扎、遠(yuǎn)端胰腺-空腸Roux-en-Y術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)（Whipple/PD）是可行的。對存在嚴(yán)重的多發(fā)傷伴生命體征不穩(wěn)定者，治療必須以搶救生命為首要目的。Ⅳ級損傷時，為了防止切除過多而導(dǎo)致的內(nèi)外分泌功能不足，應(yīng)采用近端縫扎、遠(yuǎn)端行Roux-en-Y術(shù)，以期保留部分功能。Ⅴ級損傷指胰頭段的損傷，患者常并發(fā)休克及多發(fā)腹腔內(nèi)臟器損傷，此時患者往往血流動力學(xué)不穩(wěn)定，病死率極高，但到底是選擇損傷控制手術(shù)還是行急診PD仍然存在較大的爭議，國內(nèi)外無大樣本量對比報道，急診行PD成功治愈者多見于數(shù)例的案例報道，且主要適用于胰頭十二指腸聯(lián)合損傷。有回顧性分析研究表明，PD治療嚴(yán)重胰腺或十二指腸損傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度是死亡的唯一獨(dú)立危險因素，而手術(shù)技術(shù)并不影響最終患者的臨床預(yù)后，與非胰十二指腸切相比，并沒有改善預(yù)后，反而加重了患者的生理負(fù)擔(dān)[20]。黎介壽[21]院士團(tuán)隊(duì)首先提出了損傷控制外科（DCS）理念在鈍性胰十二指腸損傷中的重要意義。后由李幼生[22]提出了DCS時代胰腺創(chuàng)傷處理原則：無論是否合并胰腺斷裂及主胰管損傷，都不做任何形式的修補(bǔ)、切除及吻合，而行胰周多管外引流。以腹腔引流術(shù)為主體的DCS理念治療方式，在初期可有效控制病情為后續(xù)治療創(chuàng)造好的條件，相比PD DCS更簡便易行且顯著減輕了手術(shù)對重癥創(chuàng)傷患者的二次打擊，有利于患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)，同時也避免了PD引起的吻合口瘺等并發(fā)癥。因此，對嚴(yán)重的Ⅳ級或Ⅴ級胰腺損傷，要嚴(yán)格把握手術(shù)治療時機(jī)，推薦以損傷控制性手術(shù)治療以搶救生命為首要目的的DCS原則指導(dǎo)手術(shù)。建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科醫(yī)生結(jié)合患者受傷情況、生理狀態(tài)及術(shù)中具體情況權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握急診PD的指征，對于生理狀態(tài)良好、受傷時間短、手術(shù)部位炎癥水腫較輕者，可以考慮行PD，否則作者更傾向于行損傷控制性手術(shù)建立充分的腹腔引流，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

6 術(shù)后的并發(fā)癥及其處理

閉合性胰腺損傷的直接致死率不足5%，多數(shù)患者是因后期并發(fā)癥死亡。及時正確處理并發(fā)癥同樣重要[23]。胰腺損傷患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%左右，以胰瘺最為常見，發(fā)生率高達(dá)10%～18%[18]，甚至更高。通過術(shù)中充分有效引流，大多數(shù)胰瘺患者可以通過積極的營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，合理應(yīng)用生長抑素及抗生素等綜合治療而治愈；少部分患者需要行二次手術(shù)才能徹底治愈。生長抑素的使用可以減少胰腺損傷患者的胰液流出量，可以幫助減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。長期胰瘺尤其是造影證實(shí)的與胰管相通的嚴(yán)重胰瘺患者，也可行ERCP并放置支架治療。創(chuàng)傷后胰腺炎是另一常見并發(fā)癥，是外傷所致的急性非感染性胰腺炎，其治療方式與重癥胰腺炎類似，一般經(jīng)保守治療可治愈。腹腔內(nèi)膿腫形成可見于10%～25%的胰腺損傷患者，這種情況可通過超聲或CT引導(dǎo)下行穿刺置管引流治療[15]。腹腔出血是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與胰瘺引流不暢有關(guān)，可致病情急劇惡化，臨床首選血管介入栓塞治療，如果造影檢查未能明確出血部位，應(yīng)立即再次開腹探查，此時腹腔水腫粘連，患者一般情況多較差，手術(shù)風(fēng)險極大而別無其他選擇。胰腺假性囊腫形成是胰腺損傷后期常見的并發(fā)癥，可據(jù)情況行內(nèi)引流或外引流手術(shù)治療。

7 總結(jié)

胰腺損傷多繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷，病情重且多合并有其他器官的損傷，早期診斷和動態(tài)觀察腹部增強(qiáng)CT尤其重要，與擇期胰腺手術(shù)比較，胰腺損傷的處置更復(fù)雜，術(shù)式選擇也具不確定性，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，治療周期與風(fēng)險均顯著高于擇期胰腺手術(shù)，甚至需要進(jìn)行二次甚至多次手術(shù)完成治療。因此，應(yīng)以生命第一、功能第二為指導(dǎo)原則，首先要控制出血及保障重要器官的灌注，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；其次是消化道的完整及功能保留。在損傷控制理念下，必要時分期手術(shù)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。另外，對術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)必須有充分的預(yù)見性，為預(yù)防并發(fā)癥及可能的再次手術(shù)創(chuàng)造條件。

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