不同麻醉方法下輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石的比較

崔國軍

淄博礦業(yè)集團有限責任公司中心醫(yī)院麻醉科，山東淄博255120

最新報道顯示，隨著我國居民生活條件改善、飲食結構改變，輸尿管結石的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，給患者的生活和工作造成嚴重影響[1]。目前臨床常選用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石，雖然具有創(chuàng)傷小、碎石效果確切、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但仍離不開良好的鎮(zhèn)靜效果和較寬的麻醉平面[2]。為了保證輸尿管中上段結石治療效果，該院從2018年2月—2019年2月行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的輸尿管上段結石患者中隨機選取80例作為研究對象，并按隨機、雙盲、對照原則將其平均分組后予以連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種不同的麻醉方法，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從在醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的輸尿管上段結石患者中隨機選取80例作為研究對象，并按隨機、雙盲、對照原則將其平均分組，其中連續(xù)予以硬膜外麻醉的40例患者設為對照組，予以腰硬聯(lián)合麻醉的40例患者設為觀察組。納入標準[3]：入組患者均滿足《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中輸尿管中上段結石的診斷標準，且臨床癥狀（血尿、腎絞痛、膀胱刺激等）典型，有明確影像資料（靜脈腎盂造影、泌尿彩超、X線腹部平片等）；所有患者及家屬對該次研究了解并簽訂知情同意書；醫(yī)院倫理委員會討論通過此次研究并備案。排除標準[4]：出血傾向者或者凝血功能異常者除外；肝腎功能及心功能異常者除外；惡性腫瘤者除外。觀察組40例患者中男26例、女14例；患者年齡21~68歲，平均（45.4±6.3）歲。對照組40例患者中男27例、女13例；患者年齡20~69歲，平均（45.3±6.4）歲。觀察組和對照組患者一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對照組患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護，注意觀察患者血壓、血氧、心率等指標變化。觀察組患者采取左側(cè)臥位，從T12~L1椎間隙作硬膜外穿刺并向頭側(cè)置管4 cm左右，從L3~4椎間隙行腰麻穿刺給藥。成功行硬膜外腔穿刺后，去除針芯并將細腰穿針置入，當有腦脊液流出時即給予2 mL的0.5%布比卡因注入。囑患者取平臥位，調(diào)整麻醉平面。手術時間不超過3 h者無需經(jīng)硬膜外導管追加麻醉藥物[5]。而對照組則連續(xù)予以硬膜外麻醉，具體為：進針選取T12~L1椎間隙或者L1~2椎間隙，成功穿刺后，同對照組向頭側(cè)置管4 cm左右。囑患者采取平臥位，先給予5 mL的1%利多卡因，5 min后若患者未出現(xiàn)任何的藥物不良反應，即將10~15 mL的左布比卡因分兩次給藥，給藥期間，注意每隔1~2 h即根據(jù)患者病情變化追加3~5 mL的左布比卡因，整個手術過程麻醉藥物總劑量控制在25~32 mL左右[6]。回病房后，去枕平臥并注意觀察患者基礎生命體征變化。

1.3 觀察指標

詳細記錄觀察組和對照組患者麻醉指標（感覺阻滯時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間）變化[7]，以及麻醉期間并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，通過統(tǒng)計學軟件對比上述指標差異。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 觀察組和對照組麻醉指標對比

觀察組患者感覺阻滯時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min較對照組(5.66±1.41)、(13.93±5.78)min、(20.43±3.10)min明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 觀察組和對照組麻醉指標對比[（±s）,min]

表1 觀察組和對照組麻醉指標對比[（±s）,min]

組別感覺阻滯時間運動阻滯起效時間感覺阻滯平面固定時間觀察組(n=40)對照組(n=40)t值P值4.42±1.28 5.66±1.41 4.120＜0.05 10.68±4.22 13.93±5.78 2.871＜0.05 17.78±2.11 20.43±3.10 4.469＜0.05

2.2 觀察組和對照組不良反應發(fā)生率對比

觀察組麻醉期間不良反應的發(fā)生率為5.00%（2/40）較對照組的22.50%（9/40）明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.160，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組不良反應發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

近年來，我國輸尿管中上段結石的就診人數(shù)有明顯上升趨勢，雖然其治療方案很多，但以輸尿管鏡鈥激光碎石術在臨床上應用最為廣泛，而其創(chuàng)傷小、失血量少、術后易恢復、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點已得到各級醫(yī)療機構的普遍認可[8]。采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療腎結石和輸尿管結石對麻醉要求較高，不僅需要充分阻滯骶骨神經(jīng)，還要盡可能減少碎石時的腎臟損傷和牽拉反應，因此麻醉阻滯范圍必須廣。該研究顯示，觀察組患者感覺阻滯時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min較對照組(5.66±1.41)、(13.93±5.78)、(20.43±3.10)min明顯縮短（P＜0.05）；觀察組麻醉期間不良反應的發(fā)生率為5.00%（2/40）較對照組的22.50%（9/40）明顯降低（χ2=5.160，P＜0.05），這提示腰硬聯(lián)合麻醉在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石中有一定的應用價值。陳慧[9]在其研究中指出，腰硬聯(lián)合組的感覺阻滯時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(1.75±0.91)、(2.55±1.89)、(15.88±2.33)min較 對 照 組(5.48±1.33)、(10.69±2.55)、(25.81±3.59)min明顯縮短（P＜0.05），且腰硬聯(lián)合組不良反應發(fā)生率6.67%較硬膜外組20.00%明顯降低（χ2=7.6876，P=0.0055），這與該次報道相一致。連續(xù)硬膜外麻醉作為臨床常用的麻醉方式之一，其將局麻藥物經(jīng)硬膜外腔注入，通過阻滯脊神經(jīng)根來發(fā)揮麻醉效果，在麻醉過程中除了對麻醉藥物劑量需求較大外，還需要其他多種藥物輔助，這種聯(lián)合應用，不僅在一定程度上增加藥物不良反應的發(fā)生概率，嚴重時甚至會影響手術效果[10-11]。而腰硬聯(lián)合麻醉的起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、可控性高等優(yōu)點恰好符合輸尿管鏡鈥激光碎石術的麻醉要求，因此臨床已將其作為輸尿管鏡鈥激光碎石術的首選麻醉方式[12]。腰-硬聯(lián)合麻醉憑借蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的特點來提高麻醉效果的，這種麻醉方式對麻醉師技術有一定的要求，但其麻醉成功后到達最高阻滯平面時間比連續(xù)硬膜外麻醉明顯縮短，麻醉阻滯范圍更廣、肌松效果也更好，短時間內(nèi)達到滿意麻醉效果，且多數(shù)患者可通過調(diào)整體位的方式達到手術的需求，因此術后各種不良反應的發(fā)生率也會明顯降低。而且腰硬聯(lián)合麻醉常選用布比卡因，麻醉維持效果更好，不容易引起血流動力學的波動。

綜上所述，將腰硬聯(lián)合麻醉用于輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石中，不僅可以提高麻醉效果，還可以在一定程度上降低不良反應的發(fā)生率，增強手術安全性，效果顯著，值得應用。